Приложение. Информация о заявителе

                                                               Приложение

                                          к заявке на заключение договора

                                   о компенсации затрат на предоставление

                                   продуктов питания отдельным категориям

                                         граждан с использованием талонов

                         Информация о заявителе:

1. Название   организации    или    полные     Ф.И.О.     индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма (из свидетельства о регистрации):

_________________________________________________________________________

3. Полные Ф.И.О. руководителя организации заявителя и точное наименование

его должности (не заполняется индивидуальными предпринимателями): _______

_________________________________________________________________________

4. Наименование документа, на основании которого руководитель организации

осуществляет  свои   полномочия,  -  устав,   положение   и   т.п.   (для

индивидуальных     предпринимателей   -   реквизиты    свидетельства    о

государственной регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон: _____________________________________________________________

6. Факс (если есть): ____________________________________________________

7. Полный   адрес   местонахождения   (не   заполняется   индивидуальными

предпринимателями): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Полный фактический адрес: ____________________________________________

9. ИНН: _________________________________________________________________

10. Банковские реквизиты (название банка, адрес банка,  корреспондентский

счет, БИК, расчетный счет): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Наименования  и  адреса  торговых   точек,   осуществляющих   продажу

продуктов питания: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К  данной  информации  приложить  копию  свидетельства  о государственной

регистрации заявителя.