Раздел 2. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи

Раздел 2. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинских учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Ответственность за организацию и состояние контроля объемов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Целью осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и в необходимом объеме.

Объектом контроля является медицинская помощь.

Для осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи привлекаются эксперты-организаторы контроля объемов и качества медицинской помощи, штатные специалисты страховой медицинской организации (далее - СМО) и Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - ТФОМС), а также эксперты качества медицинской помощи, входящие в Единый регистр экспертов качества медицинской помощи Волгоградской области и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Квалификационные требования к эксперту качества медицинской помощи определяются Положением об эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (приложение N 1).

Квалификационные требования к эксперту-организатору контроля объемов и качества медицинской помощи определяются Положением об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского Волгоградской области (приложение N 2).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце раздела 2 настоящего приложения пропущена часть текста, после "обязательного медицинского" следует читать "страхования"

Основными задачами контроля объемов и качества медицинской помощи являются обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Кроме того, для обеспечения прав застрахованных на территории Волгоградской области создан и действует Координационный Совет по обеспечению и защите прав граждан (далее - Координационный Совет), роль которого выполняет Правление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Правление).

Контроль объемов и качества медицинской помощи в деятельности медицинских организаций и учреждений здравоохранения (далее - МУ), а также физических лиц в системе обязательного медицинского страхования осуществляют:

- ТФОМС (силами штатных и внештатных врачей-экспертов),

- СМО (силами штатных и внештатных врачей-экспертов).

ТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг фактическому объему оказанных услуг, их качеству, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в случае выявленных нарушений;

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Волгоградской области;

- разработку инструктивно-методических документов по контролю объемов и качества медицинской помощи;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

- контроль за работой представителей СМО по защите прав застрахованных в МУ;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии Единого регистра экспертов КМП Волгоградской области;

- анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимой СМО, обобщение утвержденных форм отчетов СМО;

- предъявление претензий и исков к МУ, в соответствии с договором, по возмещению ущерба, причиненного иногородним гражданам, имеющим полис ОМС (по их заявлению или ходатайству другого территориального фонда);

- согласование региональных стандартов на медицинские услуги, в установленном на территории Волгоградской области порядке;

- заключение договоров на выполнение контроля объемов и качества медицинской помощи с компетентными организациями и специалистами, допущенными к экспертной деятельности в установленном порядке;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и ТФОМС по форме ведомственного статистического наблюдения N ПГ;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан МУ и СМО;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- информирование субъектов ОМС, органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- информирование населения Волгоградской области о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

- контроль соответствия персонифицированных счетов МУ, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинские услуги) по ОМС, заключаемым между СМО и МУ, Территориальной программе, Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, Положению о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области;

ГАРАНТ:

См.:

Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области от 13 марта 2009 г.;

Положение о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 13 марта 2009 г.

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных МУ, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности МУ;

- предъявление исков к МУ по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций предусмотренных Перечнем причин и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, с последующим представлением органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи МУ;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- деятельность по информационному и правовому сопровождению застрахованных в процессе получения медицинской помощи, в том числе, организация деятельности представителей СМО в МУ;

- участие в мероприятиях, направленных на повышение доступности бесплатной медицинской помощи в рамках реализации Программы ОМС совместно с другими субъектами и участниками ОМС;

- информирование ТФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности МУ;

- заключение договоров на выполнение контроля объемов и качества медицинской помощи с компетентными организациями и специалистами, имеющими право на проведение экспертизы (в том числе с внештатными врачами-экспертами качества медицинской помощи);

- расторжение (перезаключение) договора с МУ на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Основные поводы проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС:

- обращения (жалобы) пациентов или их законных представителей, родственников, доверенных лиц, страхователей на:

- ненадлежащее КМП,

- неблагоприятный исход заболевания, связанный с недостатками оказания медицинской помощи;

- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу;

- несоответствие фактических объемов деятельности МУ, установленным планом-заказом, выявленным в ходе мониторинга;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, отделений, учреждений;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения;

- несоответствие профильности госпитализации и сроков лечения;

- завышение средней стоимости страхового случая и сроков лечения по данному профилю или нозологии;

- плановые проверки организации работы МУ в системе ОМС.

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу;

- экспертизу качества медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проверяются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов на оплату медицинских услуг, оказанных в МУ гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия Территориальной программе, проверки соответствия оказанных медицинских услуг лицензии МУ.

Автоматизированный медико-экономический контроль проводится ТФОМС и СМО по формализованным медико-технологическим и медико-экономическим критериям.

По результатам первичного медико-экономического контроля счетов (без анализа первичной медицинской документации) могут не приниматься к оплате суммы, выставленные МУ, только по следующим дефектам:

- выставление счета за пациента, который никогда не был застрахован в конкретной СМО, или по полису, срок действия которого закончился;

- завышение цены на медицинские услуги (неправильное выставление цены);

- включение в счет услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС;

- дублирование в счетах страхового случая без ссылки на его повторное выставление;

- технические ошибки при выставлении счета, в том числе ошибки оператора и компьютерной программы;

- нарушение утвержденной формы счета;

- включение в счет услуг, не соответствующих выставленному диагнозу;

- превышение показателей план-заказа#.

Результаты медико-экономического контроля оформляются в виде Акта медико-экономического контроля (приложение N 3).

Медико-экономическая экспертиза - проверка соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализ достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется специалистами ТФОМС и экспертами-организаторами СМО путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, журналы учета и др.) МУ по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

При медико-экономической экспертизе проверяются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МУ.

Задачами медико-экономической экспертизы являются:

- анализ соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;

- определение профильности и обоснованности госпитализации;

- соблюдение стандартов лабораторного, инструментального обследования, консультаций специалистов (сроки, кратность);

- соблюдение стандартов лечения (начало лечения, сроки, количество врачебных осмотров и манипуляций, эффективность, выбор способа оперативного вмешательства и наркоза и т.д.);

- выявление технических ошибок при выставлении счета;

- выявление необоснованного удлинения сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней);

- включение в счет и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией);

- отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин;

- выявление дефектов оформления первичной документации, приведших к не возможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи;

- выявление необоснованного ограничения доступности медицинской помощи;

- выявление повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения;

- выявление нарушений преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

- взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;

- нарушение условий пребывания пациента в МУ.

Результаты медико-экономической экспертизы страховых случаев за оказание медицинской помощи оформляются актом - Акт медико-экономической экспертизы (приложение N 4).

Результаты медико-экономической экспертизы страховых случаев за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации оформляются актом - Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (межтерриториальных расчетов) (приложение N 5).

Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом, и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Для координации деятельности СМО разрабатывается объединенный график проверок, согласованный с медицинскими учреждениями.

Годовой объем проверок каждого страховщика должен составлять не менее 5% страховых случаев стационара и не менее 1% страховых случаев амбулаторно-поликлинической помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи используются методики, утвержденные на территории Волгоградской области настоящим приказом.

ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи страховых случаев проводится:

- при письменных обращениях застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

- по запросам правоохранительных органов;

- при необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи по случаям, выявленным при медико-экономическом контроле;

- по случаям внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Целевая экспертиза проводится по Предписанию руководителя СМО или ТФОМС (приложение N 6).

О целевой экспертизе проверяющая организация уведомляет МУ за 3 календарных дня до начала проверки.

По результатам отдельно взятого случая целевой экспертизы качества медицинской помощи заполняется Акт экспертизы качества медицинской помощи (приложение N 7).

По результатам совокупности случаев целевой экспертизы качества медицинской помощи заполняются акты экспертизы качества медицинской помощи на каждый страховой случай, по итогам экспертизы оформляется Экспертное заключение в произвольной форме.

Акты экспертизы качества медицинской помощи составляются экспертом качества медицинской помощи в двух экземплярах, подписываются двумя сторонами: экспертом и руководителем МУ, заверяются печатью. Один экземпляр остается в МУ, второй - в СМО (или ТФОМС).

Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в объеме, предусмотренном условиями договора и в определенных статистических совокупностях:

- по контингентам застрахованного населения (возраст; социальная группа; больные с определенным заболеванием; все госпитализированные в специализированное отделени