Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Волгограда

	Первому заместителю главы Волгограда
	от
		(индекс, адрес для почтовой связи)
				*
	удостоверяющий документ
	(наименование документа с указанием реквизитов)
			**
	в лице представителя
	(Ф.И.О. полностью)
	действующего на основании
	(наименование документа, подтверждающего полномочия
				,
	и оформленного в установленном порядке, с указанием реквизитов)
	(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выборе земельного участка ориентировочной площадью _________ кв. м и предварительном согласовании места размещения объекта капитального строительства
			,
(наименование объекта, заявленный состав функций объекта капитального строительства)
ориентировочные параметры объекта капитального строительства
(этажность, общая площадь, вместимость, % застройки участка,
коэффициент плотности застройки, расчетные нагрузки на водоснабжение,
водоотведение, теплоснабжение, газоснабжение и электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны) по адресу: ______________________________ в ____________________ районе Волгограда согласно прилагаемой к настоящему заявлению картографической схеме.

				М.П.
(Ф.И.О.) "___" __________ 20__ г.		(подпись)

______________________________

* Для физических лиц указать фамилию, имя, отчество полностью, для юридических лиц - полное наименование организации.

** Указываются данные паспорта для физических лиц или номер свидетельства для юридических лиц и предпринимателей.

И.о. управляющего делами администрации Волгограда

В.В. Костяева