Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации
Волгограда

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о возможности формирования земельного участка

1. Основание для выдачи заключения
1.1.	Исходящий номер, автор запроса
1.2.	Заявитель согласно заявке и декларации
1.3.	Входящий номер
2. Основные данные о рассматриваемом земельном участке
2.1.	Наименование и функциональное назначение объекта, адрес (местоположение)
2.2.	Площадь земельного участка
3. Сведения о наличии прав третьих лиц на испрашиваемой территории, условия формирования земельного участка
3.1.	Сведения о наличии прав третьих лиц на испрашиваемой территории (в примечаниях указываются реквизиты документов)	Да/нет	Примечания
3.2.	Наличие зданий, строений, сооружений на испрашиваемой территории (в примечаниях указываются реквизиты документов)
3.3.	Результаты осмотра земельного участка (при наличии)
3.4.	Дополнительные условия формирования земельного участка
4.	Выводы	Возможно/ невозможно	Примечания

Председатель комитета земельных ресурсов администрации Волгограда/ глава администрации района Волгограда
	(подпись)		(Ф.И.О.)

И.о. управляющего делами администрации Волгограда

В.В. Костяева