Приложение

Приложение

к приказу

от 26.04.2010 г. N 222

"Приложение 8

к приказу

от 20.01.2009 г. N 15

Перечень
дефектов и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Код дефекта	Дефекты	Размер недоплаты, взимаемой со счетов медицинского учреждения
1.	Дефекты, ограничивающие доступность и нарушение условий оказания медицинской помощи.
1.1	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекший за собой причинение вреда здоровью, создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавший риск возникновения нового заболевания.	2 МРОТ
1.2	Необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риск возникновения нового заболевания.	0,5 МРОТ
1.3	Необоснованный отказ пациенту в замене лечащего врача (в т.ч. выбор медицинской организации) по заявлению застрахованного.	2 МРОТ
1.4	Взимание платы с застрахованного (в рамках ДМС или в виде оказания платных услуг) за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС представленную к оплате страховщику по счету.	Возврат необоснованно полученных средств плательщику. При отсутствии возврата со стороны МУ (независимо от причины) - удержание в размере необоснованно взимаемой суммы, но не более 100% стоимости страхового случая.
1.5	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре (стационаре дневного пребывания) по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке.	Возврат денежных средств плательщику за лекарственные средства и изделия медицинского назначения, необходимые для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенные в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованный и утвержденный в установленном порядке. При отсутствии полного возврата со стороны МУ (независимо от причины), удержание 30% стоимости страхового случая.
1.6	Нарушение прав застрахованных в МУ на: - добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения); - отказ от медицинского вмешательства; - получение копий медицинских документов; - допуск адвоката и священнослужителя.	3% стоимости страхового случая
2.	Дефекты процесса оказания медицинской помощи.
2.1	Нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками.	Финансовые удержания не осуществляются
2.2	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	100% стоимости данного страхового случая
2.3	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	100% стоимости данного страхового случая
2.4	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.	25% стоимости данного страхового случая
2.5	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационаре.	25% стоимости данного страхового случая
2.6	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.	10% стоимости данного страхового случая
2.7	Ненадлежащее, несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых лечебных мероприятий, оперативных вмешательств не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания.	10% стоимости данного страхового случая
2.8	Диагноз выставлен необоснованно и недостаточно полно	10% стоимости данного страхового случая
2.9	Выполнение неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к ухудшению состояния пациента, осложнениям течения заболевания, удорожанию стоимости лечения, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	50% стоимости данного страхового случая
2.10	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения	25% стоимости данного страхового случая
2.11	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения и/или утяжеление течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента).	10% стоимости данного страхового случая
2.12	Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения.	50% стоимости данного страхового случая
2.13	Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения необходимого результата предыдущего лечения, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой.	50% стоимости страхового случая, повлекшего повторное обращение пациента за медицинской помощью
2.14	Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.	25% стоимости данного страхового случая
2.15	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна, или могла быть оказана в стационаре другого профиля.	50% стоимости данного страхового случая
2.16	Непрофильная госпитализация.	Удержание разности стоимости койко-дня
2.17	Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам.	Стоимость койко-дней, необоснованного пребывания пациента в стационаре круглосуточного или дневного пребывания
2.18	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований, (проведенных в диагностических поликлиниках и диагностических центрах по направлению медицинского учреждения), приведшее к удорожанию стоимости лечения	Удержание 100% стоимости излишне назначенных исследований (проведенных диагностическими поликлиниками и диагностическими центрами, по направлениям медицинского учреждения).
2.19	Выполнение исследований, консультаций, без направления медицинского учреждения, приведшее к удорожанию стоимости лечения	Удержание 100% стоимости излишне проведенных диагностическими поликлиниками и диагностическими центрами исследований, консультаций
3.	Дефекты оформления документации в медицинской организации.
3.1	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин.	100% стоимости данного страхового случая
3.2	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи в условиях стационарного лечения.	10% стоимости данного страхового случая
3.3	Дефекты оформления первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи в условиях амбулаторного лечения.	10% стоимости посещения
4.	Дефекты оформления учетных статистических форм отчетности.
4.1	Включение в счет и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией).	Удержание стоимости неправомерно выставленных услуг
4.2	Включение в счет и реестр застрахованных одного и того же страхового случая, услуги два и более раз (дублирование), а также включение медицинской помощи, оказанной пациенту: - в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре; - в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре.	Удержание стоимости неправомерно выставленных услуг
4.3	Включение в счет и реестр застрахованных видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС или оплачиваемую из других источников.	Удержание стоимости услуг видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС
4.4	Включение в счет и реестр застрахованных медицинской помощи при отсутствии или окончании срока действия лицензии на данный(ые) вид(ы).	Удержание стоимости услуг не лицензированных видов медицинской помощи
4.5	Применение тарифа не соответствующего действующему тарифу	Удержание разности тарифа
4.6	Несоответствие дат в счете фактическому времени оказания медицинской помощи	3% стоимости страхового случая
5.	Прочие дефекты (дефекты оформления счетов)
5.1	Неполное или неверное заполнение полей идентификации пациента.	100% стоимости данного страхового случая
5.2	Принадлежность застрахованного к СМО указана неверно	Не принимается к оплате
5.3	Неправильное определение кода услуги или шифра МКБ	100% стоимости данного страхового случая
5.4	Диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи	100% стоимости данного страхового случая
6.0	Оценка уровня качества лечения с использованием методики УКЛ	Удержание сумм по результатам экспертиз с использованием методики УКЛ (процент от стоимости страхового случая).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником