Приложение N 3. Анкета по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи, получаемой в медицинской организации, работающей в системе ОМС Волгоградской области (стационар круглосуточного пребывания)

Приложение N 3

к приказу "ТФОМС

Волгоградской области"

от 23.10.2009 г. N 599

АНКЕТА
по социальному мониторингу и оценке доступности и качества медицинской помощи получаемой в медицинской организации, работающей в системе ОМС Волгоградской области (стационар круглосуточного пребывания)*

ФИО (заполняется по желанию)
Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):
Пол - мужской, женский
Возраст (дети до 18 лет**, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, свыше 60 лет).
Социальная категория:
работающий:
	работающий пенсионер;
неработающий:
	учащийся (студент),
	пенсионер по возрасту,
	инвалид,
	безработный,
	домохозяйка,
	временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком);
	другое.
Материальное положение/месячный доход:
	ниже 10 тысяч рублей,
	от 10 до 25 тысяч рублей,
	свыше 25 тысяч рублей.

N	Вопрос	Варианты ответа	Оценка в баллах
1	Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей?	1.1. С вниманием и участием. 1.2. Не очень внимательно. 1.3. С безразличием. 1.4. Затрудняюсь ответить. 1.5. С раздражением и грубостью.	1 0,75 0,5 0,25 0
2	Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала?	2.1. С вниманием и участием. 2.2. Не очень внимательно. 2.3. С безразличием. 2.4. Затрудняюсь ответить. 2.5. С раздражением и грубостью.	1 0,75 0,5 0,25 0
3	Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи?	3.1. Да, полностью. 3.2. Больше да, чем нет. 3.3. Больше нет, чем да. 3.4. Затрудняюсь ответить. 3.5. Не удовлетворен.	1 0,75 0,5 0,25 0
4	Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением медицинской организации (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики и т.п.)?	4.1. Да, удовлетворен(а). 4.2. Больше да, чем нет. 4.3. Не полностью удовлетворен(а). 4.4. Затрудняюсь ответить. 4.5. Не удовлетворен(а).	1 0,75 0,5 0,25 0
5	Удовлетворены ли Вы организацией работы медицинской организации (организацией работы приемного покоя; регулярностью осмотра лечащим врачом; лабораторных и инструментальных исследований)?	5.1. Да, удовлетворен(а). 5.2. Больше да, чем нет. 5.3. Не полностью удовлетворен(а). 5.4. Затрудняюсь ответить. 5.5. Не удовлетворен(а).	1 0,75 0,5 0,25 0
6	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании в медицинской организации (анализы, ЭКГ, рентгенологическое обследование, УЗИ и т.д.)?	6.1. Нет, не приходилось.	1
		6.2. Да, приходилось иногда заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг или договор добровольного медицинского страхования (далее - ДМС).	0,75
		6.3. Да, приходилось иногда через кассу медицинской организации без заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг или договора ДМС.	0,5
		6.4. Да, приходилось очень часто через кассу медицинской организации без заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг или договора ДМС.	0,25
		6.5. Да, приходилось платить без получения документов об оплате.	0
7	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в медицинской организации (приобретать лекарственные средства, шприцы, системы, перевязочные материалы)?	7.1. Нет, не приходилось. 7.2. Да, приходилось иногда. 7.3. Да, приходилось часто. 7.4. Да, приходилось очень часто. 7.5. Да, постоянно.	1 0,75 0,5 0,25 0
8	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в медицинской организации (оплачивать оперативное лечение, обезболивание, физиотерапевтическое лечение и т.д.)?	8.1. Нет, не приходилось.	1
		8.2. Да, приходилось иногда заключать договор о предоставлении платных медицинских услуг или договор ДМС.	0,75
		8.3. Да, приходилось иногда через кассу медицинской организации без заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг или договора ДМС.	0,5
		8.4. Да, приходилось очень часто через кассу медицинской организации без заключения договора о предоставлении платных медицинских услуг или договора ДМС.	0,25
		8.5. Да, приходилось платить без получения документов об оплате.	0

______________________________

* Заполняется при проведении опроса в медицинских организациях, по месту работы, месту жительства

** Заполняется родителями (либо иными законными представителями ребенка)