Приложение N 5. Анкета для изучения мнения населения удовлетворенностью оказываемой медицинской помощью

Приложение N 5

к приказу "ТФОМС

Волгоградской области"

от 23.10.2009 г. N 599

АНКЕТА
для изучения мнения населения удовлетворенностью оказываемой медицинской помощью*

ФИО (заполняется по желанию)
Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):
Пол - мужской, женский
Возраст (дети до 18 лет**, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, свыше 60 лет).
Социальная категория:
работающий:
	работающий пенсионер;
неработающий:
	учащийся (студент),
	пенсионер по возрасту,
	инвалид,
	безработный,
	домохозяйка,
	временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком);
	другое.
Материальное положение/месячный доход:
	ниже 10 тысяч рублей,
	от 10 до 25 тысяч рублей,
	свыше 25 тысяч рублей.

______________________________

* Заполняется при проведении опроса в медицинских организациях, по месту работы, месту жительства

** Заполняется родителями (либо иными законными представителями ребенка)

Пожалуйста, уделите немного времени заполнению данной анкеты.

Для нас важно знать ВАШЕ мнение о качестве медицинской помощи.

Вы можете ответить анонимно и не ставить свою подпись.

Цифру ответа обведите.

1. Удовлетворены качеством медицинской помощи.

2. Не удовлетворены качеством медицинской помощи.

3. Затрудняюсь ответить.