Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 3
к постановлению Главы
Администрации городского
округа город Фролово
N 978 от 30.05.2011 г.

(место составления акта)		"__" ___________ 20__ г.
		(дата составления акта)
		______ часов _____ минут
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля физического лица N ______

"__" _________ 20__ г. по адресу:
								(место проведения проверки)
На основании:
	(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
										(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество физического лица)
Продолжительность проверки:
					(дней/часов)
Акт составлен:
		(наименование органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
											(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица)
В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
нарушений не выявлено
Объяснения физического лица:
Прилагаемые документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) физического лица)

"__" ______________ 20__ г.
		(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
		(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

И.о. управляющего делами

В.Ю. Мищенко