Приложение 3. Акт проверки Комитета по чрезвычайным ситуациям, обеспечению безопасности жизнедеятельности населения и взаимодействию с органами военного управления Администрации Волгоградской области

Приложение 3

                                         "__" ___________________ 20__ г.

                                             (дата составления акта)

________________________

(место составления акта)                 ________________________________

                                             (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

      Комитета по чрезвычайным ситуациям, обеспечению безопасности

    жизнедеятельности населения и взаимодействию с органами военного

      управления Администрации Волгоградской области N ___________

"__" ______________ 20__ г. по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

    отчества (в случае, если имеется), должность руководителя Комитета

   по чрезвычайным ситуациям, обеспечению безопасности жизнедеятельности

          населения и взаимодействию с органами военного управления

         Администрации Волгоградской области, издавшего распоряжение

                    или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт  составлен:  Комитетом   по   чрезвычайным   ситуациям,   обеспечению

безопасности  жизнедеятельности  населения  и  взаимодействию  с органами

военного управления Администрации Волгоградской области

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                     или органа муниципального контроля)

С  копией  приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен: (заполняется при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения   прокурора  (его  заместителя)  о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                        или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (в случае, если имеется), должность должностного лица

    (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

     к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

                 и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

  должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

     юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  факты  невыполнения  протоколов  Комитета  по чрезвычайным

ситуациям,  обеспечению   безопасности  жизнедеятельности   населения   и

взаимодействию с органами военного управления Администрации Волгоградской

области (с указанием реквизитов выданных протоколов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в   Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  проводимых

Комитетом    по    чрезвычайным   ситуациям,   обеспечению   безопасности

жизнедеятельности  населения  и  взаимодействию   с   органами   военного

управления   Администрации   Волгоградской   области   (заполняется   при

проведении выездной проверки): __________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

     Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   проводимых   органами

государственного  контроля  (надзора),  органами  муниципального контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): _____________

_________________________________________________________________________

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. (в случае, если имеется), должность

                                руководителя иного должностного лица или

                               уполномоченного представителя юридического

                               лица, индивидуального предпринимателя, его

                                     уполномоченного представителя)

                              "__" _________ 20__ г. ____________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (Подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)