Приложение 4. Карта ребенка, прошедшего обследование

Приложение 4

к приказу Комитета по образованию

и науке Администрации

Волгоградской области

от 05 марта 2011 г. N 473

Карта ребенка, прошедшего обследование
_______________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка

дата рождения

Учреждение, инициатор направления на ЦПМПК

район

фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения

возраст на момент обследования

Домашний адрес: район

ул.

дом

кв.

тел.

Кем направлен: школа N (д. сад)

класс (группа)

поликлиника N

врач

Причины направления на ЦПМПК:

Сведения о родителях:

фамилия, имя, отчество матери

Возраст

образование

Место работы

фамилия, имя, отчество отца

Возраст

образование

Место работы

Лица, замещающие родителей:

фамилия, имя, отчество

Возраст

Образование

Место работы

Жалобы родителей (законных представителей):

Пожелания родителей (законных представителей):

С обследованием ребенка на _________ ЦПМПК согласен

/

/

Педагогическое представление на:

1. Тип семьи (полная, неполная)

2. Другие члены семьи

3. Характер внутрисемейных отношений (благоприятные, неблагоприятные, причины)

4. Особенности семейного воспитания

5. Поведение в группе, в классе

6. Общение со взрослыми и детьми (агрессивен, замкнут, навязчив, равнодушен, упрям, избирательный негативизм, частая смена друзей и др.)

7. Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем

8. Отношение к занятиям, их успешность (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)

9. Характерные ошибки

при письме

при чтении

при счете

10. Физическое развитие (истощаемость, утомляемость, расторможенность, соматическая ослабленность, плохой сон, аппетит)

11. Моторное развитие (не развита мелкая моторика, нарушена общая координация, медлителен в движениях, движения хаотичны)

12. Интересы, игровая (учебная) деятельность (предпочитает манипулирование с предметами, игры с воображаемыми предметами, конструктивные игры, сюжетно-ролевые игры, подвижные)

13. Речевое развитие (речь невнятна, трудности звукопроизношения, словарный запас беден, речь аграмматична, малоразговорчив, многословен, трудности при пересказе, ответы односложные)

14. Индивидуальные особенности

15. Выводы и рекомендации

"

"

20

г.

Педагог		Руководитель ОУ
			М.П.

Заключение ЦПМПК:

Рекомендации _______________ ЦПМПК:

Протокол N ____________ от "___" _____________ 20___ г.

Председатель ЦПМПК

/

/

Члены ЦПМПК		/		/
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/

Родители с рекомендациями комиссии ознакомлены		/		/
		/		/

Фтизиатр:

"

"

20

г.

(подпись, печать)

Учитель, воспитатель:

"

"

20

г.

(подпись, печать)

Учитель-дефектолог:

"

"

20

г.

(подпись, печать)

Учитель-логопед:

"

"

20

г.

(подпись, печать)

Педагог-психолог:

"

"

20

г.

(подпись, печать)

Логопедическое представление на: 1. Раннее речевое развитие: гуление с ______, лепет с ______, слова с ________, фраза с ________.

2. Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине)

3. Занимались ли с логопедом (с какого возраста)

4. Результативность

5. Особенности строения артикуляционного аппарата

6. Состояние артикуляционной моторики (тонус, объем, синкинезии, способность к переключению, обильная саливация, тремор и др.)

7. Особенности динамической стороны речи (темп, ритм, паузация, интонация, голос)

8. Звукопроизношение

9. Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза (трудности воспроизведения слогов, слов с оппозиционными звуками, определения позиции, последовательности, количества звуков в слове)

10. Слоговая структура слов (элизии, перестановки, вставки)

11. Словарь (общая характеристика словарного запаса, осмысленный объем, качественное употребление, соотношение активного и пассивного словаря, преимущественное употребление различных частей речи)

(трудности в подборе обобщающих слов, глаголов, прилагательных, синонимов, антонимов, родственных слов)

12. Грамматический строй речи (трудности в процессе словоизменения, словообразования, в построении предложно-падежных конструкций)

13. Связная речь (общая характеристика речи, качество рассказа, уровень наглядности, уровень связности, типы используемых предложений, уровень необходимой помощи)

14. Особенности речи, связанные с заиканием

15. Письмо (особенности графики, специфические ошибки, списывание, диктант, самостоятельная работа, неспецифические ошибки)

16. Чтение (побуквенное, послоговое, слитное, механическое, осмысленное, понимание прочитанного, характеристика ошибок)

17. Наличие двуязычия в семье

18. Заключение и рекомендации

"

"

20

г.

Учитель-логопед		/		/
Руководитель ОУ		/		/
М.П.

Заключения специалистов при выпуске (переводе) из специального (коррекционного) учреждения (группы, класса):
Психиатр:
"		"				20		г.		(подпись, печать)
Невролог:
"		"				20		г.		(подпись, печать)
Оториноларинголог:
"		"				20		г.		(подпись, печать)
Окулист:
"		"				20		г.		(подпись, печать)

Заключение ЦПМПК:

Рекомендации ЦПМПК:

Протокол N ____________ от "___" _____________ 20___ г.

Председатель ЦПМПК

/

/

Члены ЦПМПК		/		/
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/

Родители с рекомендациями комиссии ознакомлены		/		/
		/		/

Психологическое представление на: 1. Общая осведомленность и социально-бытовая ориентация (знает - не знает): возраст, адрес, родственные отношения, времена года, месяцы, дни недели, части суток

2. Пространственные представления (ориентируется - нет): в схеме тела, в пространстве относительно себя, относительно заданного объекта, на листе бумаги, понимание пространственных предлогов, наречий

3. Конструктивные способности (соотносит сам - соотносит с помощью, путает, называет, действует методом проб и ошибок): сложить фигуру по образцу, работа с разрезными картинками, кубиками, графическая деятельность)

4. Восприятие (избирательность, скорость, осмысленность, особенности восприятия цвета, формы, величины):

5. Внимание (устойчивость, переключаемость, концентрация, объем):

6. Память (особенности процесса запоминания и воспроизведения информации, в т.ч. отсроченного воспроизведения):

7. Мышление (операции обобщения, классификации сравнения