Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу Комитета по образованию
и науке Администрации
Волгоградской области
от 05 марта 2011 г. N 473
Карта ребенка, прошедшего обследование
_______________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
| |||||||||||||||||||
дата рождения
| |||||||||||||||||||
Учреждение, инициатор направления на ЦПМПК
| |||||||||||||||||||
район
| |||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество ребенка | |||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
возраст на момент обследования |
|
||||||||||||||||
Домашний адрес: район |
|
||||||||||||||||||
|
ул. |
|
дом |
|
кв. |
|
|||||||||||||
тел. |
|
|
|||||||||||||||||
Кем направлен: школа N (д. сад) |
|
класс (группа) |
|
||||||||||||||||
поликлиника N |
|
врач |
|
||||||||||||||||
Причины направления на ЦПМПК:
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Сведения о родителях:
| |||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество матери | |||||||||||||||||||
Возраст |
|
образование |
|
||||||||||||||||
Место работы |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество отца | |||||||||||||||||||
Возраст |
|
образование |
|
||||||||||||||||
Место работы |
|
||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Лица, замещающие родителей:
| |||||||||||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
Возраст |
|
Образование |
|
||||||||||||||||
Место работы |
|
||||||||||||||||||
Жалобы родителей (законных представителей):
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Пожелания родителей (законных представителей):
| |||||||||||||||||||
С обследованием ребенка на _________ ЦПМПК согласен |
|
|
/ |
|
/ |
Педагогическое представление на: | ||||||||||||
1. Тип семьи (полная, неполная) |
|
|||||||||||
2. Другие члены семьи |
|
|||||||||||
3. Характер внутрисемейных отношений (благоприятные, неблагоприятные, причины)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
4. Особенности семейного воспитания |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
5. Поведение в группе, в классе |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
6. Общение со взрослыми и детьми (агрессивен, замкнут, навязчив, равнодушен, упрям, избирательный негативизм, частая смена друзей и др.)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
7. Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
8. Отношение к занятиям, их успешность (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
9. Характерные ошибки | ||||||||||||
при письме |
|
|||||||||||
при чтении |
|
|||||||||||
при счете |
|
|||||||||||
10. Физическое развитие (истощаемость, утомляемость, расторможенность, соматическая ослабленность, плохой сон, аппетит)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
11. Моторное развитие (не развита мелкая моторика, нарушена общая координация, медлителен в движениях, движения хаотичны)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
12. Интересы, игровая (учебная) деятельность (предпочитает манипулирование с предметами, игры с воображаемыми предметами, конструктивные игры, сюжетно-ролевые игры, подвижные)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
13. Речевое развитие (речь невнятна, трудности звукопроизношения, словарный запас беден, речь аграмматична, малоразговорчив, многословен, трудности при пересказе, ответы односложные)
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
14. Индивидуальные особенности |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
15. Выводы и рекомендации |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Педагог |
|
Руководитель ОУ |
|
|
|
|
М.П. |
Заключение ЦПМПК:
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации _______________ ЦПМПК:
|
|
|
|
|
Протокол N ____________ от "___" _____________ 20___ г. |
Председатель ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
Члены ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
Родители с рекомендациями комиссии ознакомлены |
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
Фтизиатр: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
Учитель, воспитатель: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
Учитель-дефектолог: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
Учитель-логопед: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
Педагог-психолог: |
|
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
Логопедическое представление на: 1. Раннее речевое развитие: гуление с ______, лепет с ______, слова с ________, фраза с ________. | |||||||||||||||
2. Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине) |
|
||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
3. Занимались ли с логопедом (с какого возраста) |
|
||||||||||||||
4. Результативность |
|
||||||||||||||
5. Особенности строения артикуляционного аппарата |
|
||||||||||||||
| |||||||||||||||
6. Состояние артикуляционной моторики (тонус, объем, синкинезии, способность к переключению, обильная саливация, тремор и др.)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
7. Особенности динамической стороны речи (темп, ритм, паузация, интонация, голос)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
8. Звукопроизношение |
|
||||||||||||||
| |||||||||||||||
9. Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза (трудности воспроизведения слогов, слов с оппозиционными звуками, определения позиции, последовательности, количества звуков в слове)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
10. Слоговая структура слов (элизии, перестановки, вставки) |
|
||||||||||||||
| |||||||||||||||
11. Словарь (общая характеристика словарного запаса, осмысленный объем, качественное употребление, соотношение активного и пассивного словаря, преимущественное употребление различных частей речи)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
(трудности в подборе обобщающих слов, глаголов, прилагательных, синонимов, антонимов, родственных слов) | |||||||||||||||
12. Грамматический строй речи (трудности в процессе словоизменения, словообразования, в построении предложно-падежных конструкций)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
13. Связная речь (общая характеристика речи, качество рассказа, уровень наглядности, уровень связности, типы используемых предложений, уровень необходимой помощи)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
14. Особенности речи, связанные с заиканием |
|
||||||||||||||
| |||||||||||||||
15. Письмо (особенности графики, специфические ошибки, списывание, диктант, самостоятельная работа, неспецифические ошибки)
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
16. Чтение (побуквенное, послоговое, слитное, механическое, осмысленное, понимание прочитанного, характеристика ошибок)
| |||||||||||||||
17. Наличие двуязычия в семье |
|
||||||||||||||
18. Заключение и рекомендации |
|
||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Учитель-логопед |
|
/ |
|
/ |
Руководитель ОУ |
|
/ |
|
/ |
М.П. |
Заключения специалистов при выпуске (переводе) из специального (коррекционного) учреждения (группы, класса): | ||||||||||
Психиатр: |
|
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
Невролог: |
|
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
Оториноларинголог: |
|
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
Окулист: |
|
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
Заключение ЦПМПК:
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации ЦПМПК:
|
|
|
|
|
Протокол N ____________ от "___" _____________ 20___ г. |
Председатель ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
Члены ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
Родители с рекомендациями комиссии ознакомлены |
|
/ |
|
/ |
|
|
/ |
|
/ |
Психологическое представление на: 1. Общая осведомленность и социально-бытовая ориентация (знает - не знает): возраст, адрес, родственные отношения, времена года, месяцы, дни недели, части суток
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
2. Пространственные представления (ориентируется - нет): в схеме тела, в пространстве относительно себя, относительно заданного объекта, на листе бумаги, понимание пространственных предлогов, наречий
| |||||||||
| |||||||||
3. Конструктивные способности (соотносит сам - соотносит с помощью, путает, называет, действует методом проб и ошибок): сложить фигуру по образцу, работа с разрезными картинками, кубиками, графическая деятельность)
| |||||||||
| |||||||||
4. Восприятие (избирательность, скорость, осмысленность, особенности восприятия цвета, формы, величины):
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
5. Внимание (устойчивость, переключаемость, концентрация, объем):
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
6. Память (особенности процесса запоминания и воспроизведения информации, в т.ч. отсроченного воспроизведения):
| |||||||||
| |||||||||
7. Мышление (операции обобщения, классификации сравнения |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.