Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по образованию и науке Администрации Волгоградской области от 5 марта 2011 г. N 473 "О создании Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области"
- Приложение 4. Карта ребенка, прошедшего обследование
Приложение 4. Карта ребенка, прошедшего обследование
Приложение 4
к приказу Комитета по образованию
и науке Администрации
Волгоградской области
от 05 марта 2011 г. N 473
Карта ребенка, прошедшего обследование
_______________________________________________________
|
фамилия, имя, отчество ребенка
| |||||||||||||||||||
|
дата рождения
| |||||||||||||||||||
|
Учреждение, инициатор направления на ЦПМПК
| |||||||||||||||||||
|
район
| |||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество ребенка | |||||||||||||||||||
|
Дата рождения |
|
возраст на момент обследования |
|
||||||||||||||||
|
Домашний адрес: район |
|
||||||||||||||||||
|
|
ул. |
|
дом |
|
кв. |
|
|||||||||||||
|
тел. |
|
|
|||||||||||||||||
|
Кем направлен: школа N (д. сад) |
|
класс (группа) |
|
||||||||||||||||
|
поликлиника N |
|
врач |
|
||||||||||||||||
|
Причины направления на ЦПМПК:
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Сведения о родителях:
| |||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество матери | |||||||||||||||||||
|
Возраст |
|
образование |
|
||||||||||||||||
|
Место работы |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество отца | |||||||||||||||||||
|
Возраст |
|
образование |
|
||||||||||||||||
|
Место работы |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Лица, замещающие родителей:
| |||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
|
Возраст |
|
Образование |
|
||||||||||||||||
|
Место работы |
|
||||||||||||||||||
|
Жалобы родителей (законных представителей):
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Пожелания родителей (законных представителей):
| |||||||||||||||||||
|
С обследованием ребенка на _________ ЦПМПК согласен | |||||||||||||||||||
|
|
|
/ |
|
/ |
|
Педагогическое представление на: | ||||||||||||
|
1. Тип семьи (полная, неполная) |
|
|||||||||||
|
2. Другие члены семьи |
|
|||||||||||
|
3. Характер внутрисемейных отношений (благоприятные, неблагоприятные, причины)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
4. Особенности семейного воспитания |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
5. Поведение в группе, в классе |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
6. Общение со взрослыми и детьми (агрессивен, замкнут, навязчив, равнодушен, упрям, избирательный негативизм, частая смена друзей и др.)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
7. Социально-бытовые навыки и ориентировка в окружающем |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
8. Отношение к занятиям, их успешность (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
9. Характерные ошибки | ||||||||||||
|
при письме |
|
|||||||||||
|
при чтении |
|
|||||||||||
|
при счете |
|
|||||||||||
|
10. Физическое развитие (истощаемость, утомляемость, расторможенность, соматическая ослабленность, плохой сон, аппетит)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
11. Моторное развитие (не развита мелкая моторика, нарушена общая координация, медлителен в движениях, движения хаотичны)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
12. Интересы, игровая (учебная) деятельность (предпочитает манипулирование с предметами, игры с воображаемыми предметами, конструктивные игры, сюжетно-ролевые игры, подвижные)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
13. Речевое развитие (речь невнятна, трудности звукопроизношения, словарный запас беден, речь аграмматична, малоразговорчив, многословен, трудности при пересказе, ответы односложные)
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
14. Индивидуальные особенности |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
15. Выводы и рекомендации |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||
|
Педагог |
|
Руководитель ОУ |
|
|
|
|
|
М.П. |
|
Заключение ЦПМПК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации _______________ ЦПМПК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протокол N ____________ от "___" _____________ 20___ г. |
|
Председатель ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
|
Члены ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
Родители с рекомендациями комиссии ознакомлены |
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
Фтизиатр: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
|
Учитель, воспитатель: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
|
Учитель-дефектолог: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
|
Учитель-логопед: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
|
Педагог-психолог: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||||
|
Логопедическое представление на: 1. Раннее речевое развитие: гуление с ______, лепет с ______, слова с ________, фраза с ________. | |||||||||||||||
|
2. Прерывалось ли речевое развитие (по какой причине) |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
3. Занимались ли с логопедом (с какого возраста) |
|
||||||||||||||
|
4. Результативность |
|
||||||||||||||
|
5. Особенности строения артикуляционного аппарата |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
6. Состояние артикуляционной моторики (тонус, объем, синкинезии, способность к переключению, обильная саливация, тремор и др.)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
7. Особенности динамической стороны речи (темп, ритм, паузация, интонация, голос)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
8. Звукопроизношение |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
9. Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза (трудности воспроизведения слогов, слов с оппозиционными звуками, определения позиции, последовательности, количества звуков в слове)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
10. Слоговая структура слов (элизии, перестановки, вставки) |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
11. Словарь (общая характеристика словарного запаса, осмысленный объем, качественное употребление, соотношение активного и пассивного словаря, преимущественное употребление различных частей речи)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
(трудности в подборе обобщающих слов, глаголов, прилагательных, синонимов, антонимов, родственных слов) | |||||||||||||||
|
12. Грамматический строй речи (трудности в процессе словоизменения, словообразования, в построении предложно-падежных конструкций)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
13. Связная речь (общая характеристика речи, качество рассказа, уровень наглядности, уровень связности, типы используемых предложений, уровень необходимой помощи)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
14. Особенности речи, связанные с заиканием |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
15. Письмо (особенности графики, специфические ошибки, списывание, диктант, самостоятельная работа, неспецифические ошибки)
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
16. Чтение (побуквенное, послоговое, слитное, механическое, осмысленное, понимание прочитанного, характеристика ошибок)
| |||||||||||||||
|
17. Наличие двуязычия в семье |
|
||||||||||||||
|
18. Заключение и рекомендации |
|
||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||
|
Учитель-логопед |
|
/ |
|
/ |
|
Руководитель ОУ |
|
/ |
|
/ |
|
М.П. | ||||
|
Заключения специалистов при выпуске (переводе) из специального (коррекционного) учреждения (группы, класса): | ||||||||||
|
Психиатр: |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
|
Невролог: |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
|
Оториноларинголог: |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
|
Окулист: |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
||
|
Заключение ЦПМПК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации ЦПМПК:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протокол N ____________ от "___" _____________ 20___ г. |
|
Председатель ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
|
Члены ЦПМПК |
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
Родители с рекомендациями комиссии ознакомлены |
|
/ |
|
/ |
|
|
|
/ |
|
/ |
|
Психологическое представление на: 1. Общая осведомленность и социально-бытовая ориентация (знает - не знает): возраст, адрес, родственные отношения, времена года, месяцы, дни недели, части суток
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
2. Пространственные представления (ориентируется - нет): в схеме тела, в пространстве относительно себя, относительно заданного объекта, на листе бумаги, понимание пространственных предлогов, наречий
| |||||||||
|
| |||||||||
|
3. Конструктивные способности (соотносит сам - соотносит с помощью, путает, называет, действует методом проб и ошибок): сложить фигуру по образцу, работа с разрезными картинками, кубиками, графическая деятельность)
| |||||||||
|
| |||||||||
|
4. Восприятие (избирательность, скорость, осмысленность, особенности восприятия цвета, формы, величины):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
5. Внимание (устойчивость, переключаемость, концентрация, объем):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
6. Память (особенности процесса запоминания и воспроизведения информации, в т.ч. отсроченного воспроизведения):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
7. Мышление (операции обобщения, классификации сравнения; критичность, глубина, самостоятельность; преобладающий тип: наглядно-действенное, наглядно-образное, словесно-логическое):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
8. Работоспособность, темп деятельности, утомляемость: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
9. Языковой статус ребенка (русский язык в семье родной или неродной). Степень владения русским языком:
| |||||||||
|
10. Особенности эмоционально-волевой сферы (преобладающий эмоциональный фон, адекватность эмоциональных реакций, наличие немотивированных колебаний в настроении, проявление негативных реакций, проявление волевых качеств, способность к сопереживанию):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
11. Ведущий вид деятельности (игровая, учебная, бытовой труд): | |||||||||
|
12. Описать ведущий вид деятельности: особенности игровой деятельности (соответствует возрасту, соответствует более раннему возрасту, игра отсутствует, иное):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
13. Произвольность поведения: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
14. Особенности обучаемости, принимаемый вид помощи ребенком (стимулирующий, направляющий, обучающий):
| |||||||||
|
| |||||||||
|
15. Отношение ребенка к процессу обследования (позитивное, негативное, нейтральное):
| |||||||||
|
16. Латерализация (праворукий, леворукий, амбидекстр) | |||||||||
|
17. Заключение и предложения: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|||
|
Педагог-психолог |
|
/ |
|
/ |
|
Руководитель ОУ |
|
/ |
|
/ |
|
М.П. | ||||
|
Лист уточнения (изменения) заключений специалистов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фтизиатр: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
|
|
Невролог: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
|
|
Психиатр: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
|
|
Выписка из истории развития (анамнез) на:
| |||||||||||||||||||
|
фамилия, имя, отчество ребенка | |||||||||||||||||||
|
1. Беременность по счету |
|
, |
|||||||||||||||||
|
роды по счету |
|
. |
|||||||||||||||||
|
2. Протекание беременности (токсикоз 1 половины, 2 половины, падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания)
| |||||||||||||||||||
|
(инфекции, угроза выкидыша, прием лекарств) | |||||||||||||||||||
|
3. Роды (срочные, досрочные, стремительные, обезвоженные, Кесарево сечение, обвитие пуповиной, ягодичное предлежание)
| |||||||||||||||||||
|
4. Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция) 5. Когда закричал (сразу, после шлепка, после реанимационных мероприятий)
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
6. Совместимость по Резус-фактору |
|
||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
7. Асфиксия |
|
||||||||||||||||||
|
8. Масса тела при рождении |
|
, рост |
|
||||||||||||||||
|
9. Оценка по шкале Апгар |
|
||||||||||||||||||
|
10. Выписан на |
|
сутки. Причина |
|
||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
11. Находился в отделении патологии новорожденных | |||||||||||||||||||
|
12. Раннее психомоторное развитие: | |||||||||||||||||||
|
голову держит с _________ |
сидит с ___________ |
||||||||||||||||||
|
стоит с _____________ |
ходит с ___________ |
||||||||||||||||||
|
13. Перенесенные заболевания (тяжелые соматические заболевания, инфекции, травмы, судороги при высокой температуре, оперативное вмешательство):
| |||||||||||||||||||
|
до года
| |||||||||||||||||||
|
после года
| |||||||||||||||||||
|
до трех лет | |||||||||||||||||||
|
14. Состоит на диспансерном учете | |||||||||||||||||||
|
15. Наличие наследственных нервно-психических, хронических соматических заболеваний у родителей:
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||
|
|
|
/ |
|
/ |
(подпись, печать) |
|
Заключение врачей-специалистов | |||||||||
|
Оториноларинголог (ЛОР): |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
|
|
Окулист: |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
|
Ортопед/Ортодонт: |
|
||||||||
|
| |||||||||
|
| |||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(подпись, печать) |
|