Приложение

Приложение

к приказу руководителя

Волгоградоблгостехнадзора

от 20.06.2011 г. N 72

"В инспекцию Волгоградоблгостехнадзора по
от
	наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника машины

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N

от "

"

20

г.

2. Документ об уплате госпошлины

от "

"

20

г.

3.

4.

5.

Сведения о машине:

Наименование

марка

Государственный регистрационный знак серия

N

Год выпуска

Заводской N

Двигатель N

Коробка передач N

Ведущий мост (мосты) N

N

Представители сторон договора залога: Залогодатель (представитель залогодателя)

(нужное подчеркнуть), ФИО

Документ удостоверяющий личность:

серия

N

выдан

"

"

20

г. кем

адрес места жительства

доверенность N

дата

"

"

20

г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя)

(нужное подчеркнуть), ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование:

серия

N

выдан

"

"

20

г.

кем

адрес места жительства

доверенность N

дата

"

"

20

г.

Заявитель (представитель)		/		/
М.П.	(подпись, ФИО)

"____" _____________ 20__ г.

(оборотная сторона заявления)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

								/		/
							(подпись, ФИО государственного инженера-инспектора гостехнадзора)
"		"		20		г.

Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:

серия _________ N ______________

залогодатель (представитель залогодателя)

		/		/
	(подпись, ФИО)

серия _______ N ______________

залогодержатель (представитель залогодержателя)

								/		/
							(подпись, ФИО)
"		"		20		г."