Раздел 2. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи

Раздел 2. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

Контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей медицинских учреждений, применяемых технологий, а также показателей объемов и результативности их деятельности.

Ответственность за организацию и состояние контроля объемов и качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

Целью осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества и в необходимом объеме.

Объектом контроля является медицинская помощь.

Для осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи привлекаются эксперты-организаторы контроля объемов и качества медицинской помощи, штатные специалисты страховой медицинской организации (далее - СМО) и Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - ТФОМС), а также эксперты качества медицинской помощи, входящие в Единый регистр экспертов качества медицинской помощи Волгоградской области и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Квалификационные требования к эксперту качества медицинской помощи определяются Положением об эксперте качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (приложение N 1).

Квалификационные требования к эксперту-организатору контроля объемов и качества медицинской помощи определяются Положением об эксперте-организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского Волгоградской области (приложение N 2).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце раздела 2 настоящего приложения пропущена часть текста, после "обязательного медицинского" следует читать "страхования"

Основными задачами контроля объемов и качества медицинской помощи являются обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Кроме того, для обеспечения прав застрахованных на территории Волгоградской области создан и действует Координационный Совет по обеспечению и защите прав граждан (далее - Координационный Совет), роль которого выполняет Правление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Правление).

Контроль объемов и качества медицинской помощи в деятельности медицинских организаций и учреждений здравоохранения (далее - МУ), а также физических лиц в системе обязательного медицинского страхования осуществляют:

- ТФОМС (силами штатных и внештатных врачей-экспертов),

- СМО (силами штатных и внештатных врачей-экспертов).

ТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг фактическому объему оказанных услуг, их качеству, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в случае выявленных нарушений;

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС;

- координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Волгоградской области;

- разработку инструктивно-методических документов по контролю объемов и качества медицинской помощи;

- организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;

- контроль за работой представителей СМО по защите прав застрахованных в МУ;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии Единого регистра экспертов КМП Волгоградской области;

- анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимой СМО, обобщение утвержденных форм отчетов СМО;

- предъявление претензий и исков к МУ, в соответствии с договором, по возмещению ущерба, причиненного иногородним гражданам, имеющим полис ОМС (по их заявлению или ходатайству другого территориального фонда);

- согласование региональных стандартов на медицинские услуги, в установленном на территории Волгоградской области порядке;

- заключение договоров на выполнение контроля объемов и качества медицинской помощи с компетентными организациями и специалистами, допущенными к экспертной деятельности в установленном порядке;

- анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и ТФОМС по форме ведомственного статистического наблюдения N ПГ;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан МУ и СМО;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- информирование субъектов ОМС, органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- информирование населения Волгоградской области о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции может осуществлять:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

- контроль соответствия персонифицированных счетов МУ, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинские услуги) по ОМС, заключаемым между СМО и МУ, Территориальной программе, Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, Положению о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области;

ГАРАНТ:

См.:

Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области от 13 марта 2009 г.;

Положение о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 13 марта 2009 г.

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, представленных МУ, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности МУ;

- предъявление исков к МУ по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, санкций предусмотренных Перечнем причин и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг;

- изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи по данным социологического опроса;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, с последующим представлением органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи МУ;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

- деятельность по информационному и правовому сопровождению застрахованных в процессе получения медицинской помощи, в том числе, организация деятельности представителей СМО в МУ;

- участие в мероприятиях, направленных на повышение доступности бесплатной медицинской помощи в рамках реализации Программы ОМС совместно с другими субъектами и участниками ОМС;

- информирование ТФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности МУ;

- заключение договоров на выполнение контроля объемов и качества медицинской помощи с компетентными организациями и специалистами, имеющими право на проведение экспертизы (в том числе с внештатными врачами-экспертами качества медицинской помощи);

- расторжение (перезаключение) договора с МУ на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Основные поводы проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС:

- обращения (жалобы) пациентов или их законных представителей, родственников, доверенных лиц, страхователей на:

- ненадлежащее КМП,

- неблагоприятный исход заболевания, связанный с недостатками оказания медицинской помощи;

- несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу;

- несоответствие фактических объемов деятельности МУ, установленным планом-заказом, выявленным в ходе мониторинга;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, отделений, учреждений;

- несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения;

- несоответствие профильности госпитализации и сроков лечения;

- завышение средней стоимости страхового случая и сроков лечения по данному профилю или нозологии;

- плановые проверки организации работы МУ в системе ОМС.

Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу;

- экспертизу качества медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проверяются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов на оплату медицинских услуг, оказанных в МУ гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия Территориальной программе, проверки соответствия оказанных медицинских услуг лицензии МУ.

Автоматизированный медико-экономический контроль проводится ТФОМС и СМО по формализованным медико-технологическим и медико-экономическим критериям.

По результатам первичного медико-экономического контроля счетов (без анализа первичной медицинской документации) могут не приниматься к оплате суммы, выставленные МУ, только по следующим дефектам:

- выставление счета за пациента, который никогда не был застрахован в конкретной СМО, или по полису, срок действия которого закончился;

- завышение цены на медицинские услуги (неправильное выставление цены);

- включение в счет услуг, не входящих в Территориальную программу ОМС;

- дублирование в счетах страхового случая без ссылки на его повторное выставление;

- технические ошибки при выставлении счета, в том числе ошибки оператора и компьютерной программы;

- нарушение утвержденной формы счета;

- включение в счет услуг, не соответствующих выставленному диагнозу;

- превышение показателей план-заказа#.

Результаты медико-экономического контроля оформляются в виде Акта медико-экономического контроля (приложение N 3).

Медико-экономическая экспертиза - проверка соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализ достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется специалистами ТФОМС и экспертами-организаторами СМО путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, журналы учета и др.) МУ по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.

При медико-экономической экспертизе проверяются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МУ.

Задачами медико-экономической экспертизы являются:

- анализ соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;

- определение профильности и обоснованности госпитализации;

- соблюдение стандартов лабораторного, инструментального обследования, консультаций специалистов (сроки, кратность);

- соблюдение стандартов лечения (начало лечения, сроки, количество врачебных осмотров и манипуляций, эффективность, выбор способа оперативного вмешательства и наркоза и т.д.);

- выявление технических ошибок при выставлении счета;

- выявление необоснованного удлинения сроков лечения (количества услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней);

- включение в счет и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтвержденных первичной медицинской документацией);

- отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин;

- выявление дефектов оформления первичной документации, приведших к не возможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи;

- выявление необоснованного ограничения доступности медицинской помощи;

- выявление повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие не достижения результата предыдущего лечения;

- выявление нарушений преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

- взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;

- нарушение условий пребывания пациента в МУ.

Результаты медико-экономической экспертизы страховых случаев за оказание медицинской помощи оформляются актом - Акт медико-экономической экспертизы (приложение N 4).

Результаты медико-экономической экспертизы страховых случаев за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории других субъектов Российской Федерации оформляются актом - Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (межтерриториальных расчетов) (приложение N 5).

Результаты медико-экономической экспертизы оформляются актом, и могут при необходимости являться поводами для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Для координации деятельности СМО разрабатывается объединенный график проверок, согласованный с медицинскими учреждениями.

Годовой объем проверок каждого страховщика должен составлять не менее 5% страховых случаев стационара и не менее 1% страховых случаев амбулаторно-поликлинической помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи используются методики, утвержденные на территории Волгоградской области настоящим приказом.

ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи страховых случаев проводится:

- при письменных обращениях застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

- по запросам правоохранительных органов;

- при необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи по случаям, выявленным при медико-экономическом контроле;

- по случаям внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Целевая экспертиза проводится по Предписанию руководителя СМО или ТФОМС (приложение N 6).

О целевой экспертизе проверяющая организация уведомляет МУ за 3 календарных дня до начала проверки.

По результатам отдельно взятого случая целевой экспертизы качества медицинской помощи заполняется Акт экспертизы качества медицинской помощи (приложение N 7).

По результатам совокупности случаев целевой экспертизы качества медицинской помощи заполняются акты экспертизы качества медицинской помощи на каждый страховой случай, по итогам экспертизы оформляется Экспертное заключение в произвольной форме.

Акты экспертизы качества медицинской помощи составляются экспертом качества медицинской помощи в двух экземплярах, подписываются двумя сторонами: экспертом и руководителем МУ, заверяются печатью. Один экземпляр остается в МУ, второй - в СМО (или ТФОМС).

Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в объеме, предусмотренном условиями договора и в определенных статистических совокупностях:

- по контингентам застрахованного населения (возраст; социальная группа; больные с определенным заболеванием; все госпитализированные в специализированное отделение; больные, имевшие наибольшее число обострений хронического заболевания в течение года и т.д.),

- по профилям отделений стационара (длительность и стоимость лечения в однопрофильных отделениях различных МУ, хирургическая активность, осложнения и т.д.),

- по врачебным специальностям в амбулаторно-поликлических# учреждениях (частота обращений за медицинской помощью по нозологическим формам, частота обострений хронических заболеваний),

- по результатам лечения (повторность госпитализации, частота обращений за амбулаторной помощью после курса стационарного лечения, частота и длительность обострений, длительность ремиссии по нозологическим формам, профилям стационарных отделений).

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по результатам анализа показателей деятельности МУ с учетом результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи, экспертной карты по оценке качества и технологии оказания диспансерного наблюдения за беременной в медицинских учреждениях городов и районов Волгоградской области, количественной характеристики профилей индикаторов и интегрированной оценки уровня качества лечения в разрезе отделения.

Плановая экспертиза КМП осуществляется штатными экспертами СМО и ТФОМС.

Плановая экспертиза в каждом МУ должна проводиться строго в сроки, определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается в СМО и в ТФОМС.

О плановом контроле проверяющая организация уведомляет МУ за 10 календарных дней до начала проверки.

Плановый контроль МУ со стороны ТФОМС осуществляется в соответствии с Программой проверок медицинских учреждений Волгоградской области, утвержденной в установленном порядке.

При проведении целевой и плановой (тематической) экспертных проверок по согласованию с администрацией МУ экспертом может проводиться обход отделений МУ, с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

Все акты экспертизы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС оформляются по каждому виду условий оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационар дневного пребывания, стационар круглосуточного пребывания).

При проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС выявленные нарушения кодируются в соответствии с "Перечнем дефектов и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг" (приложение N 8) и применяются предусмотренные финансовые санкции.

Экспертиза качества медицинской помощи в отдельных случаях (например: реэкспертиза, первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возрасти# и детей, летальные исходы в структуре отделений и смертность на дому) может также проводиться с использованием Методики оценки уровня качества лечения (УКЛ) (приложение N 9).

Проводить контроль качества медицинской помощи с использованием методики УКЛ могут специалисты, входящие в Единый регистр экспертов качества медицинской помощи, эксперты качества медицинской помощи СМО и ТФОМС.

Дефекты, выявленные при экспертизе качества медицинской помощи по методике УКЛ кодируются в соответствии с Перечнем дефектов оказания медицинской помощи.

Удержание суммы средств по дефектам, выявленным по методике УКЛ производится по фактически полученному результату УКЛ, т.е. сопоставимое в процентном отношении с объемом выявленных дефектов оказания медицинской помощи, повлекших за собой снижение уровня качества лечения.

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного или во время проверок, проводимых специалистами ТФОМС, с привлечением штатных (внештатных) экспертов качества медицинской помощи.

Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи может проводиться повторная ЭКМП (метаэкспертиза), выполняемая тем же методом, но другим специалистом.

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС, в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, могут быть направлены в органы управления здравоохранением, органы местного самоуправления, в МУ для принятия управленческих решений по улучшению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

ТФОМС доводит до сведения органов управления здравоохранением результаты контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС не реже 1 раза в год.

Удовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи на территории Волгоградской области определяется путем социологических опросов (в том числе анонимного анкетирования), анализа обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи.

Анонимное анкетирование пациентов входящее в программу плановой проверки МУ проводится с использованием анкет:

Анкета пациента поликлиники (приложение N 10),

Анкета пациента стационара круглосуточного пребывания (приложение N 11),

Анкета пациента дневного стационара (приложение N 12),

Анкета для изучения мнения населения удовлетворенностью оказываемой медицинской помощью (приложение N 13).

При проведении анкетирования опрашивается не менее 30 пациентов по каждому из условий оказания медицинской помощи.

По результатам опроса определяется средний балл, как по каждому показателю, так и в целом по МУ.

Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Взаимные обязательства МУ и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты из средств финансирования затрат по оказанию медицинских услуг, предусматриваются заключенным между ними договором о предоставлении лечебно-диагностической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе применить финансовые санкции к МУ, в том числе путем предоставления в ТФОМС информации о размере сумм, подлежащих удержанию из средств финансирования оказанных медицинских услуг.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг МУ являются дефекты, выявленные в результате первичного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные соответствующими актами.

Сумма неоплаты удерживается при очередном финансировании медицинского учреждения с отражением в реестрах счетов, представляемых страховщиком на оплату в ТФОМС.

При согласованном решении между МУ и СМО, о необходимости восстановления ранее удержанных сумм, данные суммы отражаются в реестре на оплату (в установленном порядке) и в отчете, представляемом в ТФОМС.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг не освобождает МУ от возмещения гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующем# законодательством порядке.

Использование средств, оставшихся в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Средства, образовавшиеся от частичной или полной неоплаты, используются на оплату медицинских услуг в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 31 августа 2007 г. N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование".

Разрешение споров по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС

При несогласии с результатами контроля объема и качества медицинской помощи МУ должно направить Претензию в СМО (ТФОМС) в 10-дневный срок с момента получения акта, в произвольной форме. В противном случае признается, что МУ согласно с результатами экспертизы.

При отсутствии согласованного решения стороны прилагают усилия для принятия согласования решения.

ТФОМС рассматривает спорный вопрос в месячный срок с момента поступления обращения.

При несогласии с решением ТФОМС, споры могут рассматриваться на клинико-экспертной комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, либо подлежат рассмотрению на Координационном Совете по защите прав застрахованных, либо разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.