Постановление Главы Администрации Волгоградской области от 1 августа 2011 г. N 836 "Об утверждении Положения о порядке оформления граждан пожилого возраста и инвалидов, детей-инвалидов в государственные специализированные стационарные учреждения социального обслуживания Волгоградской области" (утратило силу)

Постановление Главы Администрации Волгоградской области от 1 августа 2011 г. N 836
"Об утверждении Положения о порядке оформления граждан пожилого возраста и инвалидов, детей-инвалидов в государственные специализированные стационарные учреждения социального обслуживания Волгоградской области"

ГАРАНТ:

Постановлением Губернатора Волгоградской области от 16 апреля 2013 г. N 341 настоящее постановление признано утратившим силу

Постановляю:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке оформления граждан пожилого возраста и инвалидов, детей-инвалидов в государственные специализированные стационарные учреждения социального обслуживания Волгоградской области.

2. Признать утратившим силу постановление Главы Администрации Волгоградской области от 07 февраля 2008 г. N 120 "Об утверждении Положения о порядке оформления граждан пожилого возраста и инвалидов, детей-инвалидов в государственные специализированные стационарные учреждения социального обслуживания Волгоградской области".

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Глава Администрации Волгоградской области

А.Г. Бровко

Положение
о порядке оформления граждан пожилого возраста и инвалидов, детей-инвалидов в государственные специализированные стационарные учреждения социального обслуживания Волгоградской области
(утв. постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 1 августа 2011 г. N 836)

1. Общие положения

1.1. Государственные специализированные стационарные учреждения социального обслуживания Волгоградской области (далее именуются - стационарные учреждения) созданы для обслуживания граждан пожилого возраста (мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет) и инвалидов I и II групп (старше 18 лет), детей-инвалидов в возрасте от 4 до 18 лет (далее именуются - граждане), частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

1.2. Стационарное социальное обслуживание в Волгоградской области осуществляется стационарными учреждениями (отделениями) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, указанными в государственном стандарте социального обслуживания Волгоградской области "Социальное обслуживание населения. Классификация учреждений социального обслуживания", предоставляющими социально-бытовые, социально-медицинские, социально-правовые и другие виды услуг в соответствии с государственными стандартами социального обслуживания населения.

1.3. Стационарное социальное обслуживание осуществляется при условии добровольного согласия граждан или их законных представителей на получение социальных услуг, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

При временном отсутствии законного представителя решение о согласии принимается органами опеки и попечительства. Помещение в стационарное учреждение социального обслуживания граждан производится на основании их личного заявления или заявления их законного представителя и подтверждается их подписью, а лиц, не достигших 14 лет, и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, - на основании письменного заявления их законных представителей.

Оплата за стационарное обслуживание и предоставление социальных услуг гражданам стационарными учреждениями осуществляется в соответствии с действующим Порядком оплаты за стационарное обслуживание и предоставление социальных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными специализированными стационарными учреждениями социального обслуживания населения Волгоградской области, утвержденным в установленном порядке.

1.4. В стационарные учреждения принимаются граждане Российской Федерации, проживающие на территории Волгоградской области.

1.5. Иностранные граждане, лица без гражданства, в том числе беженцы, принимаются в стационарные учреждения при наличии документов, подтверждающих постоянное проживание в Волгоградской области.

2. Порядок и условия приема граждан в стационарные учреждения

2.1. В стационарные учреждения общего типа принимаются граждане пожилого возраста, инвалиды I и II групп, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию, нуждающиеся по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

2.2. В стационарные учреждения психоневрологического типа (психоневрологические интернаты) принимаются граждане пожилого возраста, инвалиды I и II групп, страдающие хроническими психическими заболеваниями, независимо от наличия родственников, обязанных по закону их содержать.

2.3. В стационарные учреждения психоневрологического типа для умственно отсталых детей принимаются дети-инвалиды от 4 до 18 лет с отклонениями в умственном развитии независимо от наличия родственников, обязанных по закону их содержать.

2.4. Во внеочередном порядке в стационарные учреждения принимаются:

инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий;

участники Великой Отечественной войны;

бывшие несовершеннолетние узники фашизма;

дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей;

лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

лица, имеющие статус "Дети Сталинграда", "Житель блокадного Ленинграда";

супруга (супруг) погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий;

реабилитированные лица и лица, пострадавшие от политических репрессий.

В первоочередном порядке в стационарные учреждения принимаются одинокие граждане пожилого возраста и инвалиды I и II групп, находящиеся в трудной жизненной ситуации, не имеющие трудоспособных детей или родителей, обязанных по закону их содержать.

2.5. Граждане, заключившие в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации договор ренты (пожизненного содержания), в стационарные учреждения не принимаются.

2.6. Государственные учреждения социального обслуживания населения (далее именуются - учреждения системы социальной защиты населения) осуществляют прием граждан по вопросам оформления в стационарные учреждения. Специалисты, осуществляющие прием граждан, знакомят их с действующим законодательством о стационарном социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов, с условиями приема, проживания и выписки из стационарных учреждений, видами предоставляемых услуг и условиями их оплаты, содержанием типового договора о стационарном обслуживании (форма договора устанавливается нормативно-правовым актом Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области), предоставляют информацию о функционирующих на территории Волгоградской области стационарных учреждениях.

2.7. Документами, необходимыми для оформления в стационарное учреждение, являются:

заявление гражданина по форме согласно приложению 1 или заявление законного представителя по форме согласно приложению 2 (заполняются лично);

паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, свидетельство о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста;

вид на жительство для иностранных граждан и лиц без гражданства;

справка о размере пенсии;

медицинская карта, содержащая сведения, предусмотренные санитарным законодательством Российской Федерации;

справка учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности для лиц, признанных в установленном порядке инвалидами;

документы о праве на льготы;

справка с места жительства о составе семьи;

страховой медицинский полис обязательного страхования граждан;

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования Российской Федерации.

2.7.1. При оформлении в стационарное учреждение лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, дополнительными документами являются:

решение суда о признании гражданина недееспособным;

постановление органа опеки и попечительства об установлении опеки*;

решение органа опеки и попечительства о помещении недееспособного гражданина в учреждение психоневрологического типа, принятое на основании заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения с участием врача-психиатра.

2.7.2. При оформлении в стационарное учреждение детей-инвалидов с отклонениями в умственном развитии дополнительными документами являются:

решение органа опеки и попечительства о помещении несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет в учреждение психоневрологического типа для умственно отсталых детей, принятое на основании заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения с участием врача-психиатра;

2 фотографии размером 3x4 см;

протокол центральной психолого-медико-педагогической комиссии с заключением о направлении в стационарное учреждение для умственно отсталых детей.

2.7.2.1. При оформлении в стационарное учреждение детей-инвалидов с отклонениями в умственном развитии, относящихся к категории дети-сироты, дополнительными документами являются:

решение органа опеки и попечительства о закреплении жилой площади за ребенком до его совершеннолетия;

копии свидетельств о смерти родителей или единственного родителя.

2.7.2.2. При оформлении в стационарное учреждение детей-инвалидов с отклонениями в умственном развитии, относящихся к категории дети, оставшиеся без попечения родителей, дополнительными документами являются:

решение органа опеки и попечительства о закреплении жилой площади за ребенком до его совершеннолетия;

копия решения суда о передаче ребенка на попечение органам опеки и попечительства;

копия решения суда о лишении родительских прав;

копия решения суда об отобрании ребенка;

копия решения суда о признании родителя безвестно отсутствующим;

копия решения суда об объявлении родителя умершим;

копия решения суда о признании родителя недееспособным;

копия приговора суда о лишении свободы родителя;

документ, подтверждающий тот факт, что ребенок был подкинут;

медицинский документ о длительной болезни родителя, препятствующей выполнению им своих обязанностей;

копия постановления службы судебного пристава о возбуждении исполнительного судопроизводства по взысканию алиментов.

2.7.3. Специалисты учреждения системы социальной защиты населения не вправе требовать у заявителя документы, необходимые для оформления в стационарное учреждение, если такие документы (сведения, содержащиеся в них) находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций, в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации, муниципальными правовыми актами, кроме случаев, если такие документы включены в определенный Правительством Российской Федерации перечень документов, или случаев, если такие документы являются результатом предоставления услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации об организации предоставления государственных и муниципальных услуг. Специалисты учреждения системы социальной защиты населения, осуществляющие прием граждан, самостоятельно истребуют такие документы (сведения, содержащиеся в них) у соответствующих органов, если заявитель не представил их по своей инициативе.

2.8. Специалисты учреждения системы социальной защиты населения проводят обследование семейного и материально-бытового положения граждан, по результатам обследования составляют социальный паспорт по форме согласно приложению 3, формируют личные дела граждан и направляют их в Управление социальной защиты населения Администрации Волгоградской области на рассмотрение комиссии по вопросам приема, перевода и выписки граждан пожилого возраста и инвалидов из государственных специализированных стационарных учреждений социального обслуживания Волгоградской области Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области (далее именуется - комиссия по вопросам приема).

2.9. Специалисты отдела стационарных социальных учреждений рассматривают правильность оформления поступивших личных дел граждан, определяют индивидуальную нуждаемость гражданина в стационарном обслуживании, готовят предложения для рассмотрения комиссии по вопросам приема.

2.10. В случае неправильного оформления личных дел или необходимости представления дополнительных документов личное дело возвращается в учреждение системы социальной защиты населения с сопроводительным письмом, в котором изложены причины возврата.

2.11. При отсутствии свободных мест в стационарных учреждениях устанавливается очередность. Наличие свободных мест определяется по данным еженедельных отчетов о проживающих в стационарных учреждениях.

2.12. Комиссия по вопросам приема рассматривает предложения специалистов отдела стационарных социальных учреждений по каждому личному делу и принимает решение:

о выделении путевки на помещение в стационарное учреждение при наличии свободных мест;

о постановке на очередь на выделение путевки в стационарное учреждение при отсутствии свободных мест;

об отказе в выделении путевки на помещение в стационарное учреждение.

Решение комиссии по вопросам приема оформляется протоколом.

2.13. Основаниями для отказа в выделении путевки в стационарное учреждение являются:

несоответствие статуса гражданина требованиям пунктов 2.1-2.3 настоящего Положения;

несоответствие представленных документов перечню, изложенному в пункте 2.7 настоящего Положения;

наличие медицинских противопоказаний для приема в стационарные учреждения, указанных в Инструкции о медицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома-интернаты, утвержденной Министерством здравоохранения СССР и согласованной с Государственным комитетом по труду и социальным вопросам СССР 5-7 сентября 1978 г. N 06-14/12/2495-МК.

2.14. При поступлении в стационарное учреждение гражданин предъявляет следующие документы:

путевку на помещение в стационарное учреждение;

личное дело;

паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, свидетельство о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста;

справку об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту жительства.

2.15. При поступлении гражданина в стационарное учреждение администрация стационарного учреждения:

а) в день поступления:

знакомит его с правилами внутреннего распорядка, порядком и условиями перевода в другие стационарные учреждения, порядком отказа от стационарного социального обслуживания;

заключает с ним договор о стационарном обслуживании;

издает приказ о приеме гражданина на стационарное обслуживание с постановкой на все виды обеспечения;

б) в трехдневный срок со дня обращения гражданина к должностному лицу стационарного учреждения, ответственному за регистрацию, передает необходимые документы гражданина в органы регистрационного учета по новому месту жительства (пребывания);

в) в пятидневный срок со дня поступления гражданина уведомляет об этом орган, осуществляющий пенсионное обеспечение по месту нахождения стационарного учреждения, и содействует в оформлении заявления гражданина либо его законного представителя о перечислении части пенсии в счет платы за стационарное обслуживание, в открытии лицевого счета.

3. Порядок и условия перевода граждан из стационарного учреждения

3.1. Перевод гражданина из одного стационарного учреждения в другое осуществляется на основании заявления гражданина либо заявления его законного представителя, в котором указывается причина перевода. Подпись гражданина в заявлении заверяется руководителем учреждения.

3.2. К заявлению гражданина либо к заявлению его законного представителя прилагаются ходатайство администрации стационарного учреждения о переводе и медико-социальная характеристика, составленная лечащим врачом, заверенная руководителем стационарного учреждения. Документы направляются в Управление социальной защиты населения Администрации Волгоградской области на рассмотрение комиссии по вопросам приема.

3.3. Основанием для перевода из стационарного учреждения общего типа в стационарное учреждение психоневрологического типа и наоборот, помимо заявления является соответствующее заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения с участием врача-психиатра.

Перевод из стационарного учреждения общего типа в стационарное учреждение психоневрологического типа, и наоборот, производится во внеочередном порядке.

3.4. Основанием для перевода из стационарного учреждения для умственно отсталых детей в стационарное учреждение психоневрологического типа (психоневрологический интернат) является личное заявление лица, достигшего 18 лет, либо заявление его законного представителя. Перевод из стационарного учреждения для умственно отсталых детей в стационарное учреждение психоневрологического типа производится во внеочередном порядке.

3.5. Вопрос о переводе из одного стационарного учреждения в другое решается комиссией по вопросам приема по результатам рассмотрения представленных документов. Результатом решения комиссии могут быть:

выделение путевки на помещение в другое стационарное учреждение;

отказ в выделении путевки на помещение в другое стационарное учреждение.

3.6. При отсутствии свободных мест в стационарном учреждении устанавливается очередность на перевод. Путевки на перевод выделяются при наличии свободных мест, оставшихся после выделения путевок на поступление.

3.7. Транспортировка гражданина при переводе из одного стационарного учреждения в другое осуществляется транспортным средством учреждения, из которого переводится клиент.

3.8. При переводе в другое стационарное учреждение гражданин или сопровождающее лицо предъявляет следующие документы:

путевку на помещение гражданина в стационарное учреждение;

личное дело гражданина с историей его болезни;

паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, свидетельство о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста;

справку об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту жительства.

3.9. Порядок действий администрации стационарного учреждения при поступлении гражданина из другого стационарного учреждения соответствует порядку, изложенному в пункте 2.15 настоящего Положения.

4. Временное выбытие и выписка граждан из стационарного учреждения

4.1. Временное выбытие граждан из стационарного учреждения в отпуск может быть разрешено руководителем стационарного учреждения на срок не более одного месяца с учетом заключения врача о возможности выбытия по личному заявлению гражданина. Для лиц, не достигших 18 лет, и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, необходимо наличие заявления родителей, иных родственников или законных представителей в случае, если они обязуются обеспечить указанным лицам уход и необходимые условия проживания.

4.2. Временное выбытие ребенка-инвалида из стационарного учреждения допускается на срок не более трех месяцев или на период каникул.

4.3. Граждане или их законные представители имеют право отказаться от стационарного обслуживания, кроме случаев помещения в стационарное учреждение на основании решения суда.

4.4. Выписка из стационарного учреждения включает процедуры снятия со стационарного обслуживания граждан и снятия его с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания - в случае временного проживания).

4.4.1. Снятие со стационарного обслуживания гражданина осуществляется с разрешения комиссии по вопросам приема. Основанием для снятия со стационарного обслуживания гражданина является:

а) личное заявление гражданина либо заявление законного представителя, подтверждающее получение информации о возможных последствиях отказа от стационарного обслуживания;

б) заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья гражданин способен проживать самостоятельно (для выбывающих из стационарного учреждений психоневрологического типа);

в) решение суда, вступившее в законную силу:

о лишении свободы;

о признании безвестно отсутствующим;

об удовлетворении ходатайства администрации стационарного учреждения о выселении в случае систематического нарушения гражданином правил внутреннего распорядка стационарного учреждения или условий договора о стационарном обслуживании;

г) установление инвалидности III группы при очередном переосвидетельствовании инвалида I или II групп трудоспособного возраста (мужчины младше 60 лет, женщины младше 55 лет);

д) свидетельство о смерти гражданина;

е) истечение срока стационарного обслуживания, указанного в договоре.

4.4.2. Снятие с регистрационного учета по месту жительства (пребывания) осуществляется в соответствии с действующими правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

______________________________

* В случае возложения опекунских обязанностей на образовательные, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации представляются заверенные в установленном порядке копии документов, подтверждающие личность и статус руководителя (паспорт гражданина Российской Федерации, акт о назначении на должность руководителя).

Приложение 1
к Положению о порядке оформления
граждан пожилого возраста и инвалидов,
детей-инвалидов в государственные
специализированные стационарные
учреждения социального обслуживания
Волгоградской области

	Руководителю государственного учреждения социального обслуживания населения
	(наименование учреждения)
	от гражданина
		(фамилия, имя, отчество)
								,
	паспорт: серия				, номер			,
	кем и когда выдан
								,
	социальная категория - пенсионер, инвалид (нужное подчеркнуть),
	дата рождения							,
	адрес места жительства:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить меня на

[постоянное или временное (от 1 до 6 месяцев)]

стационарное социальное обслуживание в государственное специализированное стационарное учреждение социального обслуживания

.

(учреждение общего или психоневрологического типа - указать нужное)

С учетом имеющихся у меня ограничений жизнедеятельности

(частичная или полная утрата способности к самообслуживанию,

нуждаюсь в медицинском наблюдении и уходе,

самостоятельному передвижению и другое - указать нужное)

социально-бытовом обслуживании, получении социальных услуг.

С условиями приема, содержания, оплаты за стационарное социальное обслуживание, правилами внутреннего распорядка, порядком отказа от стационарного социального обслуживания ознакомлен(а).

(фамилия, инициалы гражданина)

(подпись)

(дата)

Сведения с паспортом сверил, заявление зарегистрировал

, подпись гражданина

заверил.

(дата, номер)

(фамилия, инициалы)

(должность сотрудника учреждения)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Руководитель государственного учреждения социального обслуживания населения
(наименование учреждения)			(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
(дата)

Приложение 2
к Положению о порядке оформления
граждан пожилого возраста и инвалидов,
детей-инвалидов в государственные
специализированные стационарные
учреждения социального обслуживания
Волгоградской области

	Руководителю государственного учреждения социального обслуживания населения
	(наименование учреждения)
	от законного представителя
								(фамилия,
										,
	имя, отчество)
	адрес места жительства:
										,
	паспорт: серия					, номер				,
	кем и когда выдан
										,
	удостоверение законного представителя: N ____,
	кем и когда выдано
										,
	социальная категория подопечного - пенсионер, инвалид (нужное подчеркнуть),
	(фамилия, имя, отчество подопечного)
	дата рождения									,
	адрес места жительства:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оформить моего подопечного
					(фамилия, имя, отчество)
на				стационарное социальное обслуживание
	[постоянное или временное (от 1 до 6 месяцев)]
в государственное специализированное стационарное учреждение социального обслуживания психоневрологического типа. С учетом имеющихся у него ограничений жизнедеятельности
(частичная или полная утрата способности к самообслуживанию,
			нуждается в медицинском наблюдении и уходе,
самостоятельному передвижению и другое - указать нужное)
социально-бытовом обслуживании, получении социальных услуг.
С условиями приема, содержания, оплаты за стационарное социальное обслуживание (за исключением льготной категории детей-инвалидов), правилами внутреннего распорядка, порядком отказа от стационарного социального обслуживания ознакомлен(а).
(фамилия, инициалы законного представителя)							(подпись)
(дата)

Сведения с паспортом сверил, заявление зарегистрировал
	, подпись законного представителя							заверил.
(дата, номер)					(фамилия, инициалы)
(должность сотрудника учреждения)			(подпись)			(инициалы, фамилия)

Руководитель государственного учреждения социального обслуживания населения
(наименование учреждения)			(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
(дата)

Примечание.

В случае исполнения руководителем учреждения (организации) обязанностей законного представителя к заявлению прилагаются копии документов, удостоверяющих личность и статус руководителя.

Приложение 3
к Положению о порядке оформления
граждан пожилого возраста и инвалидов,
детей-инвалидов в государственные
специализированные стационарные
учреждения социального обслуживания
Волгоградской области

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ
оформляющегося в государственное специализированное стационарное учреждение социального обслуживания Волгоградской области

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

, паспорт: серия

, N

,

кем и когда выдан

Домашний адрес

(место прописки и (или) место жительства с указанием собственника жилья)

Имеющаяся личная собственность

(нет, квартира, дом, земельный пай, прочее - указать нужное)

Общий трудовой стаж

С какого времени не работает

Размер пенсии

(рублей)

Вид получаемой пенсии (согласно справке о размере пенсии)

Инвалидность

(нет, I, II или III группы, ребенок-инвалид - указать нужное)

[дата установления и срок переосвидетельствования (согласно справке МСЭ)]

Причина инвалидности (согласно справке МСЭ)

Индивидуальные средства реабилитации

(нет, трость, очки, костыли, слуховой аппарат,

протезно-ортопедические изделия, кресло-коляска, прочее - указать нужное)

Льготная категория (согласно документу)

,

(название документа)

серия

, N

и дата выдачи

Жилищно-бытовые условия (характеристика и техническое состояние жилья, имущества, в чьей собственности находится):

Социальный статус

(нет, БОМЖ, вынужденный переселенец, лицо,

прибывшее из мест лишения свободы, лицо, имеющее прописку в другом регионе Российской Федерации, лицо, имеющее другое гражданство, - указать нужное)

Наличие судимости

(статья, мера накзания#, год вынесения решения о наказании)

Способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию

Состав семьи (близкие родственники, живущие по иному адресу):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Домашний адрес	Степень родства	Место работы, учебы, должность	Размер средней заработной платы, пенсии (рублей)
1	2	3	4	5	6	7

Подробное заключение специалистов государственного учреждения социальной# обслуживания о необходимости оформления

(фамилия, инициалы)

в государственное специализированное стационарное учреждение социального обслуживания (с указанием объективных причин):

Подписи специалистов государственного учреждения социального обслуживания
	,
(наименование учреждения)
оформляющих гражданина пожилого возраста/инвалида/ребенка-инвалида:

(должность сотрудника учреждения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(должность сотрудника учреждения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(должность сотрудника учреждения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Руководитель государственного учреждения социального обслуживания населения
(наименование учреждения)				(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.
(дата)