Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               Выборы депутатов Волгоградской областной Думы

                     "__" __________________ ______ года

     (список кандидатов  по   единому     избирательному  округу  заверен

Избирательной комиссией Волгоградской области "__" ________________ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

_______________________________________________________ списка кандидатов

в депутаты Волгоградской областной Думы по единому избирательному округу,

во главе которого находятся:

     1. _______________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата в депутаты), родившийся "__" ________ _____ года,

работающий _________________________________________________, проживающий

в __________________________________________________________.

     2. _______________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата в депутаты), родившийся "__" ________ _____ года,

работающий _________________________________________________, проживающий

в __________________________________________________________.

     3. _______________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата в депутаты), родившийся "__" ________ _____ года,

работающий _________________________________________________, проживающий

в __________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

     паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

         подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном

листе, я