Приложение N 4. Анкета пациента дневного стационара

Приложение N 4

к приказу "ТФОМС

Волгоградской области"

от 31 мая 2011 г. N 304

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

Уважаемый пациент!

"ТФОМС Волгоградской области" и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Волгоградской области проводят анонимное анкетирование, для изучения мнения пациентов в целях выявления недостатков и улучшения работы медицинского учреждения. Отметьте, пожалуйста, выбранный вариант ответа: V.

Пол:

мужской

женский

Возраст:

дети до 18 лет;

до 25 лет;

25-35 лет;

35-45 лет;

45-60 лет;

свыше 60 лет.

Социальная категория:

работающий

работающий пенсионер

	учащийся (студент);		пенсионер по возрасту;		инвалид;		безработный;

	домохозяйка;		временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком);		другое.

Материальное положение/месячный доход:

ниже 10 тысяч рублей

10-25 тысяч рублей;

свыше 25 тысяч рублей

NN п/п	ВОПРОСЫ	Варианты ответа
		Да	Больше да, чем нет	Затрудняюсь ответить	Больше нет, чем да	Нет
1.	Знаете ли Вы какой страховой компанией Вы застрахованы?		Х	Х	Х
2.	Знаете ли Вы, какие права дает полис обязательного медицинского страхования?
3.	Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию по вопросу ненадлежащего качества оказанной Вам медицинской помощи и другим вопросам, затрагивающим Ваши права при получении медицинской помощи в системе ОМС?		Х	Х	Х
4.	После обращения в страховую медицинскую компанию - была ли Вам оказана помощь в решении данных вопросов? (если не обращались - отвечать не надо)		Х	Х	Х
5.	Устраивают ли Вас санитарно-гигиенические условия медицинского учреждения? (своевременность и качество уборки помещений, возможность проведения гигиенических процедур, внешний вид отделения, палаты, мест общего пользования)
6.	Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением лечебного учреждения (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики, и т.п.)
7.	Удовлетворены ли Вы проводимым обследованием и лечением в период данной госпитализации?
8.	Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?
9.	Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	С безразличием
	Затрудняюсь ответить
	С раздражением и грубостью
10.	Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медицинского персонала данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	С безразличием
	Затрудняюсь ответить
	С раздражением и грубостью
11.	Как Вы оцениваете отношение к Вам санитарок данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	С безразличием
	Затрудняюсь ответить
	С раздражением и грубостью
12.	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании в период данной госпитализации (анализы, ЭКГ, рентгенологическое обследование, УЗИ и т.д.)?
	Нет, не приходилось
	Приходилось иногда заключать договоры на платные услуги
	Приходилось очень часто заключать договоры на платные услуги
	Приходилось иногда оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу
	Приходилось очень часто оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу
13.	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при лечении в период данной госпитализации (приобретать лекарственные средства, изделия медицинского назначения)?
	Нет, не приходилось.
	Да, приходилось иногда.
	Да, приходилось часто.
	Да, приходилось очень часто.
	Да, постоянно.

Ваши пожелания и предложения

Благодарим ВАС за помощь!