Приложение N 2. Анкета пациента поликлиники

Приложение N 2

к приказу "ТФОМС

Волгоградской области"

от 31 мая 2011 г. N 304

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ

Уважаемый пациент!

"ТФОМС Волгоградской области" и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Волгоградской области, проводят анонимное анкетирование, для изучения мнения пациентов в целях выявления недостатков и улучшения работы медицинского учреждения.

Отметьте, пожалуйста, выбранный вариант ответа: V.

Пол:

мужской

женский

Возраст:

дети до 18 лет;

до 25 лет;

25-35 лет;

35-45 лет;

45-60 лет;

свыше 60 лет.

Социальная категория:

работающий

работающий пенсионер

	учащийся (студент);		пенсионер по возрасту;		инвалид;		безработный;

	домохозяйка;		временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком);		другое.

Материальное положение/месячный доход:

ниже 10 тысяч рублей

10-25 тысяч рублей;

свыше 25 тысяч рублей

N п/п	ВОПРОСЫ	Варианты ответа
		Да	Больше да, чем нет	Затрудняюсь ответить	Больше нет, чем да	Нет
1.	Знаете ли Вы какой страховой компанией Вы застрахованы?		Х	Х	Х
2.	Знаете ли Вы, какие права дает полис обязательного медицинского страхования?
3.	Обращались ли Вы в страховую медицинскую организацию по вопросу ненадлежащего качества оказанной Вам медицинской помощи и другим вопросам, затрагивающим Ваши права при получении медицинской помощи в системе ОМС?		Х	Х	Х
4.	После обращения в страховую медицинскую компанию - была ли Вам оказана помощь в решении данных вопросов? (если не обращались - отвечать не надо)		Х	Х	Х
5.	Удовлетворены ли Вы работой регистратуры Вашей поликлиники? (срок ожидания обслуживания)
6.	Устраивают ли Вас санитарно-гигиенические условия медицинского учреждения?
7.	Приходилось ли Вам ожидать приема врача свыше одного часа?
8.	Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением лечебного учреждения? (наличие диагностической аппаратуры, лабораторной диагностики, и т.п.)
9.	Удовлетворены ли Вы проводимыми приемами врачей, обследованиями и лечением в поликлинике?
10.	Удовлетворены ли Вы качеством оказания медицинской помощи?
11.	Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	С безразличием
	Затрудняюсь ответить
	С раздражением и грубостью
12.	Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медицинского персонала данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	С безразличием
	Затрудняюсь ответить
	С раздражением и грубостью
13.	Как Вы оцениваете отношение к Вам санитарок данного лечебного учреждения?
	С вниманием и участием
	Не очень внимательно
	С безразличием
	Затрудняюсь ответить
	С раздражением и грубостью
14.	Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании в поликлинике (анализы, ЭКГ, рентгенологическое обследование, УЗИ, и т.д.) и лечении (за исключением лекарственных препаратов)?
	Нет, не приходилось
	Приходилось иногда заключать договоры на платные услуги
	Приходилось очень часто заключать договоры на платные услуги
	Приходилось иногда оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу
	Приходилось очень часто оплачивать процедуры непосредственно медицинскому персоналу

Ваши пожелания и предложения

Благодарим ВАС за помощь!