Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Главы Администрации
Волгоградской области
от 19 сентября 2011 г. N 1011

"Приложение

к Положению о Волгоградском областном
конкурсе "Инновационному развитию -
профессиональное мастерство"

ЗАЯВКА
на участие в Волгоградском областном конкурсе "Инновационному развитию - профессиональное мастерство"

от _________________________________________________
[наименование предприятия (организации)]

по номинации _______________________________________

1. Фамилия, имя, отчество участника
2. Дата рождения
3. Паспортные данные: серия										N
(кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации
5. Адрес фактического проживания (в случае проживания не по месту прописки)
6. ИНН
7. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
8. Место работы
		[(полное наименование предприятия (организации), адрес и контактный телефон)]
9. Занимаемая должность
10. Стаж работы по профессии
11. Контактный телефон

Руководитель организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П."

Заместитель Главы Администрации Волгоградской области - управляющий делами Администрации Волгоградской области

О.Н. Демченко