Приложение N 2. Правила взятия и направления на патологогистологическое исследование биопсийного и операционного материала

Приложение N 2

к Приказу комитета

по здравоохранению

от 12 ноября 1999 г. N 862

     Согласовано                            Утверждаю

     Главный патологоанатом                 Председатель комитета по

     Волгоградской области                  здравоохранению администрации

                                            Волгоградской области

     __________ В.Б.Писарев                 ________________ Е.А.Анищенко

     12 ноября 1999 г.                      12 ноября 1999 г.

Правила
взятия и направления на патологогистологическое исследование биопсийного и операционного материала

В последние годы возросла роль морфологических исследований в комплексе обследования и лечения больных. Усложняются задачи, которые ставятся клиницистом перед патологоанатомом в ходе лечения больного, оправданности объема хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии и прогнозирования. Морфологическое исследование тканей, органов и их отделов, полученных от больных с диагностической и контрольной целью в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах лечения, становится важнейшим разделом работы врача-патологоанатома.

В клинике используют несколько способов биопсий: открытую, пункционную, аспирационную, а также эндобиопсию и трепанобиопсию.

Целью патологогистологических исследований является подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, распознавание различных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов.

Согласно действующим правилам, патологогистологическому исследованию подлежат диагностические биопсии, а также все органы и ткани, удаленные при хирургических операциях в отделениях базового лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждений.

Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, назначивший данное исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения. Если по условию работы клинического отделения отослать материал немедленно после операции невозможно, то хирург, производивший операцию, обеспечивает правильную его фиксацию и сохранность материала. Если больной скончался во время операции или вскоре после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляются и резецированные при операции органы.

Участки ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посылать их в разные патологоанатомические лаборатории. В подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному. Негодный для исследования объект (подсохший, загнивший, замороженный, не зафиксированный), присланный из клинического отделения в патологогистологическую лабораторию, не принимается, и об этом сообщается администрации лечебного учреждения.

Направление на патологогистологическое исследование заполняется под копирку в двух экземплярах; обычно используют форму N 014/у, утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030 (образец прилагается к информационному письму). Заполнению подлежат все графы, в подстрочном тексте содержатся необходимые пояснения. Направление заполняет и подписывает лечащий врач.

Своевременная доставка объектов для патологогистологического исследования в лабораторию и правильное оформление сопроводительных документов обеспечивают своевременную диагностику и повышают ее качество. Объекты для исследования доставляются немедленно после операции и диагностической биопсии в фиксирующей жидкости. Крупные объекты, такие как резецированная часть желудка, молочная железа, матка с придатками, могут быть доставлены в патологоанатомическое отделение сразу же после операции в незафиксированном виде; так же доставляют кусочки экспресс-биопсий (срочных интраоперационных биопсий).

Посуда, в которой материал доставляют в гистологическую лабораторию, должна быть с хорошо прикрепленной биркой (лучше приклеенной), где указывают фамилию и инициалы, возраст больного. Если материал отправляют на исследование в посылке, то флаконы или банки, в которые помещают объекты, должны быть плотно закрыты, чтобы исключить протекание фиксирующего раствора.

Если при мастэктомии производится удаление одной или нескольких групп региональных лимфатических узлов, то лимфоузлы каждой группы помещают в отдельную посуду и маркируют, а также обязательно указывают число объектов и их маркировку в направлении на патологическое исследование (графа N 7 в форме N 014/у).

Частый объект гистологического исследования - желудок, требует к себе особого внимания. Хирургу перед фиксацией резецированного желудка целесообразно обозначить лигатурой место язвы небольшого размера, край язвы в случае резекции по краю, участок, подозрительный на опухолевый рост. При одновременном удалении групп лимфатических узлов соблюдают те же правила, что и для лимфоузлов при мастэктомиях (см. выше). В случае отправки в патологоанатомическое отделение фиксированной части стенки желудка или кишки, ее желательно перед погружением в фиксатор растянуть на картоне. Биоптаты слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, полученные прицельно или аспирационным методом, имеют очень небольшие размеры, которые обуславливают значительные трудности их обработки. Необходимо помнить о предпочтительности прицельной биопсии, необходимости иссечения достаточного количества кусочков из различных отделов слизистой желудка (3-5). При наличии язвенного дефекта берут кусочки из дна и из краев язвы (обычно на 3-х, 6-ти, 9-ти и 12-ти часах воображаемого циферблата). Единичная биопсия (особенно при подозрении на малигнизацию) может быть не столько полезной, сколько вредной для больного. Для морфологического анализа особое значение имеет ранняя (немедленная после изъятия!) и правильная фиксация, исключающая артефакты. В повседневной практике необходим 10% нейтральный формалин (желательно забуференный по Лилли), так как именно нейтральность фиксатора способствует в последующем лучшему прокрашиванию гематоксилином. В направлении в гистологическую лабораторию клиницист (эндоскопист) должен сообщить о предполагаемом диагнозе, о результатах эндоскопического, цитологического и других исследований, позволяющих более целенаправленно изучить гастробиоптат. Обязательным являются макроскопическая характеристика процесса, четкое анатомо-топографическое обозначение места и количества иссеченных кусочков, их маркировка.

Кусочки печени доставляются после проведения чрескожных пункционных, трансвенозных, прицельных и краевых биопсий. Фиксировать материал печеночных биопсий следует в 10% забуференном по методу Лилли формалине. Если предполагается последующее изучение гликогена, можно использовать жидкость Карнуа, которая является очень хорошим фиксатором, но из-за малых размеров биоптата фиксация в жидкости Карнуа должна быть короткой (15-20 минут), соответственно если за это время материал невозможно доставить в патологогистологическую лабораторию, следует в качестве фиксатора выбирать формалин. Если ставится задача выявить мелкие липидные включения или дифференцировать виды липидов, биоптат как можно быстрее доставляют в патологоанатомическое отделение в нефиксированном виде.

Червеобразный отросток доставляют в отделение либо тотчас после операции в нефиксированном виде, что предпочтительнее, либо после фиксации в 10% растворе формалина. Для обнаружения в отростках некоторых паразитов (амебы, трихомонады), гибель которых наступает весьма быстро, исследование отростка может быть произведено тут же в хирургическом отделении, по возможности совместно с патологоанатомом. После осмотра отростка его вскрывают, осматривают и описывают внутреннюю поверхность и содержимое, которое размывают водой в чашке Петри, стоящей на темном фоне, и осматривают в лупу. Обязательно следует отметить найденные инородные тела, каловые камни, паразитов, их локализацию и отношение к просвету отростка.

Для получения бронхоскопических биоптатов кусочки ткани выкусывают щипцами, имеющимися в наборах к бронхоскопу. Рекомендуется брать кусочек стенки бронха из измененных участков, а также из устьев бронхов, дренирующих пораженный участок легкого даже при отсутствии визуально определяемых патологических изменений. Иссекать необходимо кусочек ткани, включающий лишь слизистую и подслизистую оболочки, не травмируя хрящевое кольцо. Достаточным для исследования могут быть кусочки размером 3-5 мм3. После извлечения щипцов ткань снимают неострым предметом и помещают в раствор фиксатора. Рекомендуется пользоваться универсальным параформальдегидным фиксатором, приготовленным на буферном растворе. Фиксация в 4% растворе формалина, приготовленного из параформальдегида, проводится в течение 3-4 часов при температуре 4 градуса для последующей заливки в эпоксидные смолы с возможностью электронной микроскопии, а для световой микроскопии - 12-24 часов.

Яичко требует рассечения до фиксации, так как фиксирующие жидкости не проникают через оболочки яичка. Лучший фиксатор - жидкость Карнуа. Разрез яичка и придатков производят по длинному диаметру.

Соскобы эндометрия составляют наибольшую часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования. Врач-клиницист должен правильно определить время, наиболее благоприятное для производства выскабливания, и руководствоваться следующим:

1. При бесплодии женщины с подозрением на недостаточность желтого тела или ановуляторный цикл соскоб берут непосредственно перед менструацией или при ее начале.

2. При меноррагии, когда подозревается замедленное отторжение менструальной слизистой оболочки, соскоб берут на 5-10-й день после начала менструации (в зависимости от длительности кровотечения).

3. При аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3-4 недель с промежутками в одну неделю.

4. При дисфункциональных ациклических кровотечениях типа метроррагий соскоб следует брать по возможности сразу после начала кровотечения.

Очень важно правильно взять соскоб. Кюретку после проведения по стенке матки необходимо каждый раз выводить из цервикального канала.

Удаленную при этом ткань бережно складывают на марлю, положенную на зеркало под шейку матки. Если этого не делать, то отделенная от стенок матки ткань слизистой оболочки при поспешных и несистематических манипуляциях кюреткой измельчается, и часть ее остается в полости матки.

В гистологическую лабораторию необходимо отправлять весь выскобленный материал. В направлении необходимо указать:

- цикл: через сколько недель по сколько дней;

- дату начала и окончания последней нормальной менструации;

- характер нарушения менструальной функции;

- при наличии кровотечения - дату его начала;

- при наличии менопаузы или аменореи - ее длительность;

- данные предыдущих гистологических исследований, если таковые производились;

- получала ли больная лечение, применяла ли гормональные препараты;

- дату взятия материала.

Постоянно повторяя о значении правильной и своевременной фиксации, нелишне напомнить, что фиксирующая жидкость по объему минимум в 10 раз должна превышать объем фиксируемого объекта. Для получения 10% раствора формалина разбавляют один объем 40% формальдегида 9 объемами воды. Желательно использовать нейтральный раствор, получаемый добавлением углекислого кальция или магния (в избытке на дне сосуда). Растворы формалина более высокой концентрации при использовании вызывают сильное сморщивание и обезвоживание тканей, что затрудняет, а иногда делает невозможным последующее гистологическое исследование. Состав смеси Карнуа:

100% спирт - 75 мл

100% уксусная кислота - 25 мл.

Разработал:

Главный врач ВОПАБ

О.А.Чернецкий