Приложение 1. Форма заявления о присвоении звания "Ветеран труда города-героя Волгограда"

Информация об изменениях:

Решением Волгоградской городской Думы от 10 февраля 2010 г. N 29/873 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Положению о звании "Ветеран

труда города-героя Волгограда",

принятому постановлением

Волгоградского городского

Совета народных депутатов

от 15.02.2000 N 9/77

(с изменениями от 7 июня 2006 г.,

27 февраля 2008 г., 10 февраля 2010 г.)

Форма заявления о присвоении звания "Ветеран труда города-героя Волгограда"

	Главе Волгограда
	от				,
		(фамилия, имя, отчество)
	проживающего по адресу:

Заявление

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда города-героя Волгограда", так как имею трудовой стаж _____ лет ______ месяцев ______ дней работы на предприятиях, в учреждениях и организациях Волгограда.

Дополнительные сведения:

Дата рождения _____________________________________________________.

Паспортные данные __________________________________________________ ________________________________________________________________________.

Пенсионное удостоверение __________________________________________.

Телефон __________________.

Меры социальной поддержки на федеральном, региональном и муниципальном уровнях:

предоставляются (не предоставляются) _______________________________ ________________________________________________________________________.

Примечание. 1. Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в отдел по назначению субсидий и работы с населением по _____________________ району департамента муниципальных выплат и работы с населением администрации Волгограда о предоставлении мне мер социальной поддержки на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.

2. В случае предоставления недостоверной информации по факту оказания мне мер социальной поддержки по другим основаниям на федеральном, региональном и муниципальном уровнях я извещен(а) о гражданско-правовой ответственности.

3. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в электронном виде.

Дата "___" __________ _____ г.

______________ (подпись)