Приложение N 3. Заявка на участие в специализированном аукционе

Приложение N 3

к положению о приватизации

муниципального имущества

городского поселения г. Дубовка

                                                    Продавцу

                                       __________________________________

                                              (полное наименование)

_________________________________________________________________________

             Заявка на участие в специализированном аукционе

                    /-------------------------------\

                  N | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-------------------------------/

(заполняется претендентом (его полномочным представителем))

                             /-\                  /-\

Претендент - физическое лицо | | юридическое лицо | |

                             \-/                  \-/

Ф.И.О./Наименование претендента _________________________________________

_________________________________________________________________________

(для физических лиц)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______ N ___________, выдан "___" ________________  _______________

_____________________________________________________________ (кем выдан)

(для юридических лиц)

Документ о государственной регистрации в качестве юридического лица _____

_________________________________________________________________________

серия ______ N ___________, дата регистрации "___" ______________ _______

Орган, осуществивший регистрацию ________________________________________

Место выдачи ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Место жительства/Место нахождения претендента ___________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ______________________ Факс _________________ Индекс ____________

Банковские реквизиты претендента для возврата денежных средств: расчетный

(лицевой) счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

корр. счет N ____________________ БИК ______________, ИНН _______________

Представитель претендента _______________________________________________

                                     (Ф.И.О. или наименование)

Действует на основании доверенности от "___" _________ ______ г. N ______

Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя - физического

лица, или документа о государственной регистрации в качестве юридического

лица представителя - юридического лица: _________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата и место выдачи (регистрации),

_________________________________________________________________________

                               кем выдан)

Внесенные денежные средства желаю  использовать  в  качестве  платежа  за

продаваемые акции

_________________________________________________________________________

          (наименование акционерного общества - эмитента акций)

На вносимую сумму желаю получить (отметить одно из двух):

/--\

|  | акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой

|  | продажи (заявка первого типа)

|--|

|  | акции, количество которых определяется в соответствии с единой ценой

|  | продажи, по цене за одну акцию не более

\--/

_____________ рублей ________ копеек (___________________________________

                                                  (прописью)

__________________________________________________) (заявка второго типа)

Вносимая для  участия  в  специализированном  аукционе   сумма   денежных

средств: /-----------------------\      /---\

         | | | | | | | | | | | | | руб. | | | коп.

         \-----------------------/      \---/

                цифрами

______________________________________________________________ (прописью)

Наименование банка,  в  котором  на  счет  продавца  перечислены денежные

средства, вносимые претендентом: ________________________________________

________________________________________________(рекомендуется заполнить)

Подпись претендента (его полномочного            Дата

представителя)                    ______________ "___" __________ 20__ г.

                                          М.П.

Заявка принята продавцом (его полномочным представителем)

"___" ___________ 20___ г. в ____ ч. ____ мин.

Подпись уполномоченного лица, принявшего заявку  ________________________

                                                              М.П.