Приложение N 5. Распоряжение об отказе в выдаче удостоверения

Приложение N 5

к административному регламенту Управления

социальной защиты населения Администрации

Волгоградской области предоставления

государственной услуги "Оформление

и выдача гражданам удостоверения

получившего или перенесшего лучевую

болезнь и другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

ставшего инвалидом"

Государственное учреждение "Центр социальной защиты населения
по _________________ району"

РАСПОРЯЖЕНИЕ

"___" _________ 20__ г.

N ____________

Об отказе

в выдаче удостоверения

Гр.
	(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу
(адрес заявителя)
Обратился(ась) в
		(наименование ГУ ЦСЗН)
за получением удостоверения (указать название удостоверения).
Заявление принято "___" _________ _____ г.
и зарегистрировано N
после рассмотрения заявления принято решение об отказе в выдаче удостоверения
(причина отказа в получении удостоверения со ссылкой на действующее законодательство)
Заявителю возвращены документы, представленные для получения удостоверения:

NN п/п	Наименование документа	отметка о предоставлении подлинника или копии	количество экземпляров
1
2
3
4
5

Документы заявителю направлены "___" __________ года исх. N ______

Директор ГУ ЦСЗН
по		району
			Подпись		Расшифровка
			(печать)

Начальник отдела
	Подпись		Расшифровка

Распоряжение подготовил:
	(фамилия, код, телефон)