Приложение. Акт оказанных платных социальных услуг

Приложение

к Договору на предоставление

социального обслуживания на дому

гражданам пожилого возраста и

инвалидам на условиях оплаты

от "__" _________ 201__ г. N ______

АКТ N ____
оказанных платных социальных услуг
за ___________________________________ 201_ года
(месяц оказания услуг)

"___" __________ 201__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения
					,
(должность, Ф.И.О.)
действующий(ая) на основании					,
		(наименование документа)
с одной стороны, и			, с другой стороны, вместе именуемые
	(Ф.И.О. клиента)
"Стороны", заключили настоящий акт о том, что платные социальные услуги по Договору на предоставление социального обслуживания на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам на условиях оплаты от "____" ________ 201_ г. N _____ оказаны в следующем объеме:

N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Тариф на 1 единицу измерения (руб.)	Количество оказанных социальных услуг	Сумма (руб.)
1.
2.
3.
и т.д.
ВСЕГО
Размер платы за оказанные социальные услуги составляет (указать прописью) ________________________________ рублей _________ коп.

"Учреждение"					"Клиент"
	/		/			/		/
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)			(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.