Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               Выборы депутатов Волгоградской областной Думы

                     "__" __________________ ______ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  в

депутаты Волгоградской областной Думы по ________________________________

___________________________________________ одномандатному избирательному

округу N _______ ________________________________________________________

______________ (фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты), родившегося

"__" _______________ ______ года, работающего ___________________________

_________________________________________________________, проживающего в

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

     паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

         подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с указанием наименования представительного орг