Приложение N 2. Заявление на участие в реализации технологии "Самообеспечение"

Приложение N 2
к Приказу Управления социальной
защиты населения Администрации
Волгоградской области
от 18.01.2012 N 27

Директору ГКУ "ЦСЗН

по

району"

(указать ФИО)

от

(полные ФИО)

дата рождения:

19

г.

адрес (по прописке):

дом. тел.

паспорт: серия

, номер

,

дата выдачи

кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в реализации технологии "Самообеспечение"

Прошу рассмотреть данное заявление и принять мою семью для участия в реализации технологии "Самообеспечение".

Об ответственности за представление ложной информации или недостоверных (поддельных) документов предупрежден(а). Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление любой ложной информации может быть поводом для расторжения договора на участие моей семьи в реализации технологии "Самообеспечение" и возвращения мной полученной адресной социальной помощи.

Разрешаю проверку представленных мною сведений и документов.

Подтверждаю, что моя семья:

- Постоянно проживает на территории __________________ не менее 5 лет до момента обращения для участия в технологии "Самообеспечение".

- Имеет несовершеннолетних детей в возрасте до 18 лет.

- Имеет взрослых членов семьи трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет).

- Имеет помещение для содержания подсобного хозяйства (осуществления индивидуальной трудовой деятельности).

- Не имеет пасеки, состоящей из более 5 пчелиных семей.

- Не имеет поголовья домашнего скота и птицы, которое может быть использовано для получения дополнительного дохода:

- Крупный домашний скот (коровы, быки, лошади) - более 1 головы.

- Средний домашний скот (овцы, свиньи, козы) - более 3 голов.

- Мелкий домашний скот и птица (кролики, гуси, утки, куры) - более 20 голов.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю ГКУ "ЦСЗН по _______________ району" согласие на смешанную обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения, адрес проживания, адрес постоянной регистрации, гражданство, место пенсионирования, место работы, место учебы, номер телефона, номер пенсионного дела, ИНН, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан, стаж работы, награды, звания, льготные признаки учета, характеристики жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное положение, социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения о постановке на учет для улучшения социального положения, сведения о реабилитации, образование, профессия, доходы, состав семьи, учет выплаченных сумм и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы, дающие право на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения или определения права на получение различных видов социальных выплат и предоставления мер социальной поддержки с правом передачи третьим лицам (Пенсионный фонд РФ и другие государственные структуры) на срок назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

(Отзыв согласия оформляется путем подачи заявления в ГКУ "ЦСЗН по _______________ району" в свободной форме с указанием даты прекращения действия. В случае недееспособности гражданина согласие на обработку его персональных данных дает его законный представитель.).

В случае принятия моей семьи на участие в технологии "Самообеспечение" семья отказывается от предоставления следующих видов государственной социальной помощи: адресного социального пособия, целевых потребительских субсидий на оплату продуктов питания, единовременного социального пособия.

ФИО и подпись заявителя _______________

Дата __________________________ 20__ г.