Приложение 15. Программа долечивания (реабилитации) больных с сахарным диабетом в условиях специализированных эндокринологических отделений санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области, за счет средств областного бюджета

Приложение 15

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 30.08.2010 г. N 1701

Программа
долечивания (реабилитации) больных с сахарным диабетом в условиях специализированных эндокринологических отделений санаторно-курортных учреждений, расположенных на территории Волгоградской области за счет средств областного бюджета.

I. В условиях специализированного эндокринологического отделения ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ "Волгоград".

Тяжесть и характер симптомов определяется типом Диабета, степенью инсулиновой недостаточности, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Наиболее выраженные при сахарном диабете метаболические нарушения и прежде всего углеводного обмена.

Вслед за этим развиваются отложения в жировом, белковом, водно-солевом и других видах обмена, а также поражения ряда органов и систем сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, гепатобилиарной, костно-суставного аппарата и др.

В связи с этим лечение больных сахарным диабетом должно быть направлено как на достижение максимально возможной компенсации нарушенного обмена веществ, так и на устранение или предотвращение осложнений и терапию сопутствующих заболеваний. Этот принцип является ведущим при использовании всех методов лечения диабета - диеты, оральных сахароснижающих препаратов, инсулина и санаторно-курортных факторов.

СД относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности, в том числе людей молодого возраста. Прежде всего это обусловлено декомпенсацией углеводного обмена.

Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный "образ жизни".

Эффективная система диабетологической помощи предусматривает достижение следующих целей:

- полная или почти полная нормализация обменных процессов, уровня сахара крови, для устранения острых и хронических осложнений СД;

- повышение "качества жизни" больного.

Эти принципы являются ведущими при использовании всех методов лечения СД: диеты, самоконтроля, инсулинотерапии, приема ПССП и санаторно-курортного лечения.

Перечень и объем медицинских услуг санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом.

- Диетотерапия

СД тип 1:

- Учет углеводов по системе ХЕ.

Дробный режим питания: 3 основных приема пищи + 2 легких перекуса.

СД тип 2:

- Учет продуктов по калорийности.

- Исключаются из рациона быстроусваиваемые углеводы.

- Дробный режим питания: 5 приемов пищи малыми порциями с небольшим содержанием углеводов в каждой.

- Прием минеральной воды (малой и средней минерализации).

Минеральная вода 2-3 раза в день за 10-30 минут до еды в количестве 200-250 мл на прием. При наличии кетоацитоза прием минеральной воды можно увеличить до 300-400 мл. Два приема с интервалом 30-45 минут между приемами пищи. Суточное количество 600-1200 мл.

- Минеральные ванны.

Легкое течение	+36-38°	12-15 мин.	3-4 раза в неделю N 8-10;
Средняя степень	+33-36°	10 мин.	N 8.

- Грязелечение (для лечения сопутствующих осложнений): аппликации +38-40° 15 мин. 1 раз в 2-3 дня N 6-10.

- Электролечение:

- внутривенное лазерное облучение крови стандартизованным лучом гелий-неонового лазера с длиной волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощностью на выходе моноволоконного световода 1,5 мВт. Длительность воздействия 20-30 мин. На курс лечения 10 сеансов, проводимых ежедневно;

- лазеротерапия (аппараты серии "Мустанг") на область проекции магистральных артерий головы (сонных и позвоночных артерий) с длиной волны 0,89 мкм. Режим импульсный (импульсная мощность 2-4 Вт), импульсная частота 80 или 150 Гц. Время воздействия на одно поле 0,5-1 мин. На курс лечения 10-12 ежедневных процедур. При сопутствующей артериальной гипертонии воздействие проводят с частотой 150 Гц: 1-я зона - паравертебрально по 2-4 поля (справа и слева) на уровне C3-Th3 (время воздействия на одну зону 0,5-1 мин.), 2-я зона - на область проекции аорты и ствола легочной артерии во II межреберье справа и слева от грудины (время воздействия на точку 1-2 мин.), 3-я зона - на область проекции синокаротидной зоны справа и слева (середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы) по мин. на зону. Эффективность возрастает при использовании магнитных насадок (постоянное магнитное поле 50 мТл). На курс лечения 10-12 процедур ежедневно. При сочетании с ишемической болезнью сердца воздействие производят по зонам Захарьина-Геда: 1-е поле область средней трети грудины, 2-е поле область верхушки сердца, 3-е поле левая подлопаточная область. Длина волны лазерного излучения 0,89 мкм. Импульсная мощность 2-5 Вт. Частота излучения 80 Гц (1-3 сеансы), 150 Гц (4-6 сеансы), 300 Гц (7-10 сеансы) и 150 Гц (11-13 сеансы). Время воздействия на одно поле 1-2 мин. Курс лечения 10-13 процедур ежедневно.

КВЧ-пунктура от аппарата "Стелла-2", работающего в режиме "сканирования" в диапазоне частот 59-63 ГГц, мощность излучения 10 мВт/ на биологически активные точки (преимущественно системного значения) по 5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 3-4 точки. Всего 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При сопутствующей ишемической болезни сердца рупор излучателя-волновода устанавливается в области мечевидного отростка. Воздействие осуществляют в непрерывном режиме в течение 30 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

- магнитотерапия (аппарат "Полюс-1") на область проекции сегментов C4-D2 одним индуктором или двумя паравертебрально на эту же зону. Магнитная индукция 25-35 мТл. Продолжительность воздействия 15-20 мин. Курс лечения 12-15 процедур ежедневно. При наличии аппарата "Полюс-2" два индуктора цилиндрической формы располагают на воротниковую зону паравертебрально, частота 50 Гц (III ступень интенсивности). Продолжительность процедуры 15-20 мин., ежедневно. На курс 12-15 процедур. Аппаратом "Магнитер" воздействие осуществляется по следующей методике: положение больного на животе. Аппарат располагают вдоль позвоночника на уровне сегментов C4-D2 и на область воротниковой зоны. Воздействие начинают в синусоидальном режиме переключатель режима работы (РР) в положении "~", а переключатель величины магнитной индукции (ВМИ) в положении II (30 мТл)). С 5-7-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении ВМИ в том же положении). Время каждой процедуры 15-20 минут (по 5 минут на зону), продолжительность курса 9-12 дней ежедневно или через день. В последнее время предложены новые аппараты для магнитотерапии: "МАГ-30-3" (переменное синусоидальное магнитное поле) с частотой 50 Гц и уровнем магнитной индукции 30 мТл и "АлМАГ-01" (бегущее магнитное поле) с частотой импульсов магнитного поля 6,25 Гц и магнитной индукцией 20 мТл. Воздействие в обоих случаях осуществляют на воротниковую зону в течение 10-15 минут. На курс лечения 10-12 процедур. При сочетании с ишемической болезнью сердца индуктор цилиндрической формы от аппарата "Полюс-2" располагают со стороны спины на уровне C5-TI14, режим непрерывный, частота 50 Гц, II ступень интенсивности. Продолжительность воздействия 10-15 минут, на курс лечения 15 процедур ежедневно (методика показана, в том числе, больным с постинфарктным кардиосклерозом). При наличии аппарата "Магнитер" воздействие осуществляют на уровне грудных позвонков в межлопаточной области (D2-D7). В первые 5-7 дней воздействуют в синусоидальном режиме (переключатель РР в положении "~", а переключатель ВМИ в положении II (30 мТл)). С 5-7-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении "on", а переключатель ВМИ в том же положении). Время одной процедуры 15-20 минут. Продолжительность курса лечения 9-12 дней. Процедуры принимают ежедневно или через день.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце раздела I настоящего приложения пропущена часть текста

- общая магнитотерапия (аппарат АТМТ-01 "Фаворит") обеспечивает воздействие на весь организм сложного импульсного магнитного поля с частотой 10 Гц и максимальной индукцией магнитного поля 5,0 мТл. Индукция магнитного поля подбирается индивидуально в зависимости от тяжести от цифр АД (чем выше цифры АД, тем больше индукция магнитного поля). Продолжительность сеанса 10-20 мин. На курс лечения 8-12 процедур, проводимых ежедневно;

- мезодиэнцефальная модуляция (аппараты серии МДМ, "Трансаир" и др.). Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике прямоугольным током с частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 0,5 до 4 мА. Продолжительность процедуры до 30 минут. Курс лечения до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Сеансы мезодиэнцефальной модуляции желательно сочетать с музыкотерапией;

- электросон (аппараты серии "Электросон"). Частота импульсов - 8-10 Гц (6-7 процедур), затем - 90-120 Гц (последующие процедуры). Продолжительность воздействия - 30-40 мин. Курс лечения 15-20 процедур ежедневно;

- электрофорез веществ седативного действия (натрия бромид, натрия оксибутират) по методике электросна с включением дополнительной постоянной составляющей. Частота импульсов - 8-10 Гц. Продолжительность воздействия - 30 мин. Курс лечения 15 процедур ежедневно;

- дециметроволновая терапия (аппарат "Волна-2") на воротниковую зону.

Прямоугольный излучатель устанавливают на уровне сегментов C4-D2. Зазор 3-4 см. Мощность 20-40 Вт. Продолжительность воздействия 10-15 минут. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день. При сопутствующей ишемической болезни сердца излучатель устанавливают на область проекции верхнегрудных вегетативных ганглиев со стороны спины;

- дарсонвализация (аппараты "Искра-1" и "Искра-3") - головы и воротниковой зоны. Продолжительность воздействия 3-5 минут. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

- ультратонотерапия (аппараты "Ультратон-2" и "Ультратон-АПМ") шейно-воротниковой зоны. Положение переключателя 6-8. Продолжительность воздействия 5 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

- электрофорез лекарственных веществ, улучшающих обменные процессы и энергетический потенциал мозга (аминалон (с анода), кортексин (с катода), семакс (с анода)) по интраназальной методике. Сила тока 0,5-2 мА. Продолжительность воздействия 10-25 минут. Курс лечения 15-25 процедур ежедневно;

- электрофорез веществ сосудорасширяющего действия (магния сульфат, эуфиллин, папаверин, трентал) на воротниковую зону с помощью синусоидальных модулированных и диадинамических токов. При СМТ-терапии (аппараты серии "Амплипульс") Режим выпрямленный род работы 1, частота - 150 Гц, глубина модуляции - 75-100%. При ДДТ-терапии (аппараты "Тонус-1" и "Тонус-2") лекарственные вещества вводятся двухполупериодным непрерывным током. Время воздействия 10-15 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

- низкочастотное импульсное электромагнитное поле (аппарат "Инфита"). Частота и время воздействия выбираются в зависимости от цифр артериального давления и локализации головных болей (так, например, при повышенном или нормальном АД частота составляет 40 Гц). Время воздействия 5-10 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

- фитотерапия (настои трав: тысячелистника, бессмертника, земляники, зверобоя, душицы, чабреца, малины, цветков липы, боярышника, шалфея, мяты, репешка, плодов шиповника; зеленый чай) по 100 мл 3 раза в день за 10-15 минут до еды;

- аромотерапия (при головной боли масло лаванды, майорана, розы, розмарина, ромашки, бессоннице - лаванды, мирры, чайного дерева, снижении работоспособности - имбиря, кедра, кипариса, лаванды, можжевельника, пачули, пихты, эвкалипта);

- спелеотерапия. Лечение в спелеокамере состоит из 20 процедур при температуре от 14 до 22°С и относительной влажности 40-75%. Рекомендуется режим пребывания по следующему графику: в первые и последние 2 дня курса - по 2 часа, затем либо перевод на ночное пребывание - до 8 часов, либо увеличение продолжительности дневного пребывания на 3-й и 4-й день на 1 час, затем еще на 1 час и последующее укорочение времени процедуры, начиная с 17-ой, на 1 час каждые два дня;

- гирудотерапия;

- психотерапия;

- иглорефлексотерапия (используют точки GIM цюй-чи, GI4 хэ-гу, Е36 цзу-сань-ли, RP6 сань-инь-цзяо, V43 гао-хуан, VG4 мин-мэнь, Р7 ле-цюе, VB34 ян-лин-цюань, VG2o бай-хуэй, Р9 тай-юань, VG,4 да-чжуй, на которые воздействуют тормозным методом);

- сухоуглекислые ванны проводят со скоростью потока углекислого газа 15-20 л/мин. Температура газовой смеси 37-38°С. Процедуры продолжительностью 15-20 мин. проводят ежедневно, на курс лечения 10-15 процедур;

- кислородные ванны. Температура ванн 35-36°С. Продолжительность 10-15 минут. Курс лечения 10-15 процедур через день.

- циркулярный душ. Температура воды 33-35°С. Продолжительность воздействия 5-7 минут. Курс лечения 10 процедур ежедневно или через день;

- бассейн;

- дозированная ходьба, ЛФК;

- массаж шейно-воротниковой зоны.

Лечение диабетической полинейропатии, в первую очередь, должно быть патогенетическим (воздействие на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания) а именно коррекция гликемии, метаболическая терапия, улучшение микроциркуляции) и лечение собственно болевого синдрома (симптоматическая терапия).

Нормализация метаболических процессов при сахарном диабете заключается в назначении антиоксидантов, и нейротропных витаминов группы В. Среди антиоксидантов предпочтение отдается также альфа-липоевой кислоте (берлитион). Оптимальным считается назначение в начале лечения внутривенного капельного введения препарата (600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 2-х недель с последующим приемом 300 мг в виде таблеток 2 раза в день в течение 1-2 месяцев. Возможно также назначение мексидола в дозе 2-4 мл внутривенно струйно на физиологическом растворе в течение 10-14 дней, далее по 1 таблетке 3 раза в день до 1,5 месяцев. В качестве нейротропных витаминов назначают бенфотиамин (бенфогамма) по 1 драже 2 раза в день, мильгамму (или нейро-мультивит) по 1 драже 3 раза в день в, течение 1-1,5 месяцев.

Для лечения микроангиопатии применяют Вессел Дуэ Ф (сулодексид) по 600 ед. (1 ампула) внутримышечно в течение 2-3-х недель, далее по 250 ед. (1 капсула) 2 раза в день длительностью до 2-х месяцев. Эффективность сосудистой терапии повышается при включении в комплексное лечение дезагрегантов (аспирин, курантил).

Для лечения болевого синдрома к вышеперечисленным препаратам можно добавлять местное применение крема с капсаицином 3-5 раз в день. Кроме того, показано назначение адьювантных анальгетиков (препараты, которые изначально рекомендованы не для лечения боли, а для терапии других состояний) (антидепрессанты и противосудорожные средства). Среди антидепрессантов наиболее часто применяют амитриптилин (начальная доза 12,5-25 мг на ночь, при отсутствии эффекта - 50-75 мг/сутки (постепенное увеличение дозы на 12,5-25 мг в неделю).

С другой стороны депрессия - независимый предиктор развития интенсивной боли (порочный круг "боль - депрессия - боль - депрессия"). Предпочтение в этом случае отдается рекситину (20 мг в день). Среди противосудорожных средств, в последнее время, широко используется препарат нейронтин. Препарат назначается в дозе 300 мг на ночь с последующей THTparctfeH дозы до получения клинического эффекта (эффективная доза - 1800 мг в день, максимальная доза - 3600 мг). Эффективность терапии повышается при добавлении миорелаксантов центрального действия (мидокалм по 50 мг 3 раза в день или баклофен по 5-10 мг 3 раза в день). С целью устранения ночных судорог икроножных мышц используют препараты магния (например, магния оротат по 1 таблетке 3 раза в день).

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

Среди физических методов лечения диабетической полинейропатии применяют:

- диадинамические токи на паравертебральные зоны позвоночника (C4-D4 и Dio-L3) и поперечно на зоны проекции болей и парестезии (4-6 полей). Воздействуют на сегментарные зоны средними локальными (анод - выше, катод ниже) электродами. ДН - 5-7 минут слева и справа. Затем на конечности воздействуют током, модулированным короткими периодами (КП - 3-5 минут). Курс лечения 8-10 процедур ежедневно;

- синусоидальные модулированные токи паравертебрально на сегментарные зоны позвоночника и поперечно на зоны проекции болей и парестезии (4-6 полей). Режим переменный, род работы III, IV, частота - 100-70 Гц, глубина модуляции - 75%, длительность посылок - 2-3 с, по 3-5 минут каждым родом работы. Курс лечения - 8-10 процедур ежедневно;

- интерференционные токи на область проекции шейных или поясничных симпатических узлов и конечности с захватом зоны болей и парестезии. Частота постоянная - 100, 90 Гц, 5-10 минут, ритмическая - 90-100 Гц, 5-10 минут. Курс лечения - 10-15 процедур ежедневно;

- мезодиэнцефальная модуляция (аппараты серии МДМ, "Трансаир" и др.). Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике прямоугольным током, частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 0,5 до 4 мА. Продолжительность процедуры до 30 минут. Курс лечения до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день;

- дарсонвализация на соответствующие сегментарные зоны или вдоль позвоночника с последующим воздействием на конечности в зоне болей и парестезии. Продолжительность воздействия - 10-15 минут (3-5 минут на поле). Курс лечения - 10-15 процедур ежедневно или через день;

- ультратонотерапия на соответствующие сегментарные зоны или вдоль позвоночника с последующим воздействием на конечности в зоне болей и парестезии. Положение переключателя - 6-8. Продолжительность воздействия - 10-15 минут (3-5 минут на поле). Курс лечения - 10-15 процедур ежедневно или через день;

- магнитотерапия (аппарат "Полюс-2") индукторы-соленоиды, в которые поочередно введена верхняя или нижняя конечность (в зависимости от локализации процесса), используют переменное магнитное поле частотой 50 Гц. Интенсивность воздействия II-IV ступени (увеличение производится через 2-3 процедуры). При наличии аппарата "Полюс-101" индукторами "1" и "2" (непрерывный или прерывистый режим) на верхние и нижние конечности. Аппаратом "Магнитер" воздействуют паравертебрально вдоль позвоночника и на область верхних и нижних конечностей в синусоидальном режиме (переключатель РР в положении "~", а ВМИ в положении II). С 5-6-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении ВМИ в том же положении).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце раздела I настоящего приложения пропущена часть текста

Кроме того, можно использовать аппараты "МАГ-30-3" (переменное синусоидальное магнитное поле) с частотой 50 П, :-: уровнем магнитной индукции 30 мТл, "АлМАГ-01" (бегущее магнитное поле) с частотой импульсов магнитного поля 6,25 Гц и магнитной индукцией 20 мТл, а также "Алимп-1" (бегущее магнитное поле). В соленоидное устройство "1" помещают пораженный сегмент конечности, интенсивность воздействия 30% или 100% (интенсивность увеличивается через 2-3 процедуры). Во всех случаях на одну зону воздействуют 10-15 минут, при этом общая продолжительность процедуры может составлять до 30 минут. Всего на курс лечения 15-20 сеансов, проводимых ежедневно;

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

- лазеротерапия (аппараты серии "Мустанг") воздействуют на несколько полей (начинают с облучения паравертебрального участка соответствующего сегмента спинного мозга и заканчивают конечностями, вовлеченными в патологический процесс). Режим импульсный, импульсная мощность 3-5 Вт, импульсная частота 80 или 150 Гц. Продолжительность воздействия на одно поле 2-3 минуты (на один сеанс не более 6 полей). На курс лечения 10-12 процедур ежедневно;

КВЧ-пунктура от аппарата "Стелла-2", работающего в режиме "сканирования" в диапазоне частот 59-63 ГГц, мощность излучения 10 мВт/см на биологически активные точки (располагающиеся в области пораженных конечностей) по 5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 3-4 точки. Всего 15-20 сеансов, проводимых ежедневно;

- фонофорез гидрокортизона паравертебрально на область проекции шейных или поясничных симпатических узлов (интенсивность 0,2 Вт/см, режим непрерывный или импульсный, длительность импульса 4 или 10 мс) с последующим воздействием на дистальные отделы конечностей в зоне проекции болей и парестезии контактно или через воду. Интенсивность 0,4-0,6 Вт/см, режим непрерывный. Продолжительность воздействия 10-20 минут (5 минут на поле). Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

- двух-, четырехкамерные гальванические ванны либо электрофорез местноанестезирующих (новокаин) или спазмолитических (магния сульфат, папаверин) веществ методом четырех- или двухкамерных ванн. Сила тока до 10-15 мА. Продолжительность воздействия 15-20 минут. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

- светотерапия (аппарат "Тера Фот") воздействие на конечности с помощью жесткого цилиндра (матрица АТС-01/660) длиной волны 0,65 +- 0,04 мкм, площадью свечения около 1900 см и плотностью мощности 0,5...1 мВт/см. Воздействие на одну зону до 10 минут. На курс лечения 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Кроме того, можно использовать аппарат "Биоптрон". Светотерапию рекомендуют сочетать с магнитотерапией;

- иглорефлексотерапия;

- кислородные ванны. Температура ванн 35-36°С. Продолжительность 10-15 минут. Курс лечения 10-15 процедур через день;

- хлоридные натриевые (морские ванны). Температура ванн 35-36°С. Продолжительность 10-15 минут. Курс лечения 10-15 процедур через день.

Основной целью лечения больных сахарным диабетом является улучшение качества жизни. "Качество жизни" - это возможность человека в зависимости от показателей своего физического и психического состояния получать удовлетворение от жизни (интеллектуальное, эмоциональное и социальное). На качество жизни положительно влияет предоставление больному возможности самостоятельного управления заболеванием. В настоящее время диабет рассматривают не как заболевание, а как образ жизни.

"Познать свою жизнь - значит познать себя" (С. Цвейг).

II. В условиях специализированного эндокрин