Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля соблюдения муниципальных правовых актов, земельного законодательства

Приложение N 4

к постановлению главы городского

округа - город Волжский

Волгоградской области

от 28.10.11 N 1387-ГО

		"__" __________ 20__ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля соблюдения муниципальных правовых актов, земельного законодательства
N __________

"__" ___________ 20__ г. по адресу:
				(место проведения проверки)
На основании:
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)
Продолжительность проверки:
Акт составлен:
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки
(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)
Лицо(а), проводившее(-ие) проверку:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы
Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
	(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
	"		"		20		г.
								(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
	(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Управляющий делами администрации

Т.В. Деркачева