Приложение 4. Форма согласия гражданина на передачу персональных данных третьим лицам в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по управлению государственным
имуществом Администрации
Волгоградской области
от 06 марта 2012 г. N 464-р

Форма
согласия гражданина на передачу персональных данных третьим лицам в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

	Руководителю
	(наименование уполномоченного органа
	местного самоуправления)
	Фамилия, инициалы руководителя
	от
		(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	выдан
	"___" ________________________ года,
	адрес постоянного места жительства на территории Волгоградской области:
	(адрес регистрации)
	Контактный телефон

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Я,
	(фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на передачу персональных данных третьим лицам)
проживающий по адресу:
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", не возражаю против сообщения
(указать наименование и адрес Оператора - уполномоченного органа местного самоуправления)
сведений обо мне, содержащих данные о
(указать перечень персональных данных субъекта)
указать куда будут переданы персональные данные (наименование третьих лиц)
на передачу с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, дос