Приложение 4. Форма согласия гражданина на передачу персональных данных третьим лицам в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по управлению государственным
имуществом Администрации
Волгоградской области
от 06 марта 2012 г. N 464-р

Форма
согласия гражданина на передачу персональных данных третьим лицам в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

	Руководителю
	(наименование уполномоченного органа
	местного самоуправления)
	Фамилия, инициалы руководителя
	от
		(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	выдан
	"___" ________________________ года,
	адрес постоянного места жительства на территории Волгоградской области:
	(адрес регистрации)
	Контактный телефон

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на передачу персональных данных третьим лицам

Я,
	(фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на передачу персональных данных третьим лицам)
проживающий по адресу:
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ)
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", не возражаю против сообщения
(указать наименование и адрес Оператора - уполномоченного органа местного самоуправления)
сведений обо мне, содержащих данные о
(указать перечень персональных данных субъекта)
указать куда будут переданы персональные данные (наименование третьих лиц)
на передачу с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью и в объеме, необходимом для ведения реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской области. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

				Ф.И.О.
"__" _______ 20__ года		(подпись)		(указывается полностью)

Примечание: согласие на передачу персональных данных третьим лицам в отношении несовершеннолетних (недееспособных) лиц подписывают их законные представители.