Приложение 3. Форма согласия гражданина на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по управлению государственным
имуществом Администрации
Волгоградской области
от 06 марта 2012 г. N 464-р

Форма
согласия гражданина на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

	Руководителю
	(наименование уполномоченного органа
	местного самоуправления)
	Фамилия, инициалы руководителя
	от
		(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	выдан
	"___" ________________________ года,
	адрес постоянного места жительства на территории Волгоградской области:
	(адрес регистрации)
	Контактный телефон

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,				,
	(фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на обработку персональных данных)
проживающий(ая) по адресу:
основной документ, удостоверяющий личность:
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ),
даю свое согласие
(название и адрес оператора - уполномоченного органа, получающего согласие субъекта персональных данных)
на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование