Приложение 3. Форма согласия гражданина на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение 3
к распоряжению Комитета
по управлению государственным
имуществом Администрации
Волгоградской области
от 06 марта 2012 г. N 464-р

Форма
согласия гражданина на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

	Руководителю
	(наименование уполномоченного органа
	местного самоуправления)
	Фамилия, инициалы руководителя
	от
		(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	выдан
	"___" ________________________ года,
	адрес постоянного места жительства на территории Волгоградской области:
	(адрес регистрации)
	Контактный телефон

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,				,
	(фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на обработку персональных данных)
проживающий(ая) по адресу:
основной документ, удостоверяющий личность:
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа; наименование органа, выдавшего документ),
даю свое согласие
(название и адрес оператора - уполномоченного органа, получающего согласие субъекта персональных данных)
на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких средств персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с целью и в объеме, необходимом для ведения Реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской области. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

				Ф.И.О.
"__" _______ 20__ года		(подпись)		(указывается полностью)

Примечание: согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних (недееспособных) лиц подписывают их законные представители.