Приложение 1. Заявление о постановке на учет в АИС "Реестр очередности будущих воспитанников МДОУ" Волгограда для зачисления в муниципальные образовательные учреждения Волгограда, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования

Информация об изменениях:

Приказом Департамента по образованию Администрации Волгограда от 21 февраля 2013 г. N 160 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

С изменениями и дополнениями от:

21 февраля 2013 г.

	В
	территориальное управление департамента по образованию администрации Волгограда
	от гражданки (гражданина)
								,
	паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность): серия _____________________,
	N		, выдан
								,
	проживающего по адресу: Волгоград, ул. __________________, д. ________, кв. _______,
	контактный телефон							,
	адрес электронной почты

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в АИС "Реестр очередности будущих воспитанников МДОУ" Волгограда для зачисления в муниципальные образовательные учреждения Волгограда, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования

Прошу поставить моего ребенка на учет в АИС "Реестр очередности будущих воспитанников МДОУ" Волгограда для зачисления в муниципальные образовательные учреждения Волгограда, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (далее - МОУ), и сообщаю следующие сведения: 1. Сведения о ребенке, обязательные для указания: 1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________. 1.2. Дата рождения "__" __________ 20__ г. 1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдано):

N

, "

"

20

г.,

(серия)

(дата выдачи)

выдано ЗАГС

района

.

(город)

1.4. Адрес места жительства в Волгограде _________________________. 1.5. Льготная категория __________________________________________. 1.6. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка (с указанием данных паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего полномочия законного представителя (опекуна, приемного родителя)):

, паспорт

,

(Ф.И.О. матери)

(серия)

N

, выдан "

"

20

г.

.

(дата выдачи)

(кем выдан)

, паспорт

,

(Ф.И.О. отца)

(серия)

N

, выдан "

"

20

г.

.

(дата выдачи)

(кем выдан)

, паспорт

,

(Ф.И.О. законного представителя)

(серия)

N

, выдан "

"

20

г.

.

(дата выдачи)

(кем выдан)

Постановление администрации

района

(город)

от "__" ________ 20__ г. N ______ "О передаче под опеку". 2. Дополнительные сведения: 2.1. Особенности в развитии и здоровье ребенка (медицинские показания ребенка на основании медицинского заключения)

.

2.2. Предпочтения заявителя: 2.2.1. Приоритетное МОУ: N ______. 2.2.2. Любое МОУ ______. 2.3. Предпочитаемый режим пребывания в МОУ: полный (12 час.) ___, сокращенный (8-10 час.) ___, круглосуточный (24 часа) ___, кратковременный (3-5 час.) ___. 2.4. Предпочитаемая дата предоставления места в МОУ: 01 сентября 20__ г. 2.5. Способ информирования заявителя (указать не менее двух): Телефон заявителя (заполняется при наличии): мобильный __________, рабочий __________, домашний __________. Электронная почта (заполняется при наличии) _____________________. Почта (адрес проживания): ______________________________________.

С Положением о порядке комплектования МОУ Волгограда ознакомлен(-а)
	.
(подпись)

Прилагается опись принятых документов:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Копия документа о гражданстве ребенка и месте жительства (или месте преимущественного пребывания) на территории Волгограда.

3. Копия паспорта заявителя либо иного документа, удостоверяющего личность.

4. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя ребенка (для опекунов, приемных родителей).

5. Документы, подтверждающие право на внеочередное или первоочередное получение места в МОУ (при очной форме подачи заявления).

(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)
Отметка о принятии заявления с документами			.
(подпись должностного лица МОУ, муниципального бюджетного учреждения "Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ), принявшего заявление)		(Ф.И.О.)

Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически): "__" ________ 20__ г. _____ час. ______ мин.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении ребенка, при условии, что их обработка осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"__" ________ 20___ г.

(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)

Отметка об отказе в принятии заявления с документами _____________.

Причина отказа (нужное подчеркнуть): обращение лица, не обладающего правом на получение муниципальной услуги (не является родителем (законным представителем) ребенка), непредставление в полном объеме документов, обязательных для предоставления муниципальной услуги (паспорта заявителя либо иного документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении ребенка, документа, подтверждающего гражданство ребенка в Российской Федерации, его постоянное или преимущественное проживание на территории Волгограда).

(подпись должностного лица МОУ, МФЦ, отказавшего в принятии заявления)		(Ф.И.О.)

Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически): "__" ________ 20__ г. ______ час. ______ мин.