Приложение 4. Протокол заседания Комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по отбору больных для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

Приложение 4

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 23.09.2010 года N 1875

                            Протокол N _______

       Заседания Комиссии Комитета по здравоохранению Администрации

    Волгоградской области по отбору больных для направления на оказание

        высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований

                           федерального бюджета

                                                   "__" _________ 2010 г.

- Фамилия, имя, отчество больного:

- Паспортные данные:

- Домашний адрес:

- Диагноз (МКБ 10):

- Профиль и вид высокотехнологичной медицинской помощи:

- ФСМУ:

- Заключение Комиссии:

- Председатель Комиссии: ________________________________________________

- Члены комиссии: _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________

                  _______________________________________________________