Приложение 9. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 9

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

N 1875 от 23.09.2010 г.

	В Комитет по здравоохранению
	(орган исполнительный власти
	Администрации Волгоградской
	субъекта Российской Федерации
	области
	в сфере здравоохранения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  органу   исполнительной  власти  субъекта   РФ   в   сфере

здравоохранения  на  обработку  и  использование  данных, содержащихся  в

настоящем  заявлении,  с  целью организации оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                      (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                            (наименование, номер

_________________________________________________________________________

                и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                 (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

                                      (почтовый адрес фактического

_________________________________________________________________________

                     проживания, контактный телефон)

6. Наименование  страховой  компании,  серия  и  N   страхового   полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого  счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                               (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты с  8  по  11  заполняются  в   том  случае,  если

заявление   заполняет   законный  представитель   гражданина   Российской

Федерации.

     Об   ответственности  за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

    (нужное подчеркнуть)

     На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и  иных  данных

по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). ________________

                                   (нужное подчеркнуть)     (подпись

                                                            пациента)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                               (N Талона на оказание ВМП)

                                   Принял

           _________________________   _______________________

            (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------- (линия отреза)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________

(N Талона на оказание ВМП)

Принял

           _________________________   _______________________

            (дата приема заявления)     (подпись специалиста)