Приложение 14. Программа долечивания (реабилитации) больных после острого нарушения мозгового кровообращения в условиях специализированных неврологических отделений санаторно-курортных учреждений

Приложение 14

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 30.08.2010 г. N 1701

Программа
долечивания (реабилитации) больных после острого нарушения мозгового кровообращения в условиях специализированных неврологических отделений санаторно-курортных учреждений.

I. В условиях специализированного неврологического отделения ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ "Волгоград".

Комплекс лечения основных и сопутствующих заболеваний обеспечивает предупреждение и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактику повторного инсульта, более эффективное улучшение клинического состояния больных и раннее их возвращение к труду.

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, анализа и эффективности лечения данного контингента в отделениях реабилитации РНЦ курортологии и восстановительной медицины, в Центре реабилитации "Волгоград" с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.

I. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации для больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения при выписке из неврологического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, двигательные, координационные и речевые нарушения, нарушения ходьбы, нарушения психоэмоциональной сферы.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения методом физиотерапии, массажа, занятий лечебной гимнастикой, занятий групповой психотерапией направленных на улучшение деятельности нервной системы и более быстрое восстановление трудоспособности.

Комплекс восстановительных мероприятий включает: базисную терапию - лечебное питание, индивидуализированный двигательный режим, физиотерапевтические факторы с учетом общего состояния больных при поступлении, сеанса ручного лечебного массажа паретичных конечностей занятий лечебной физкультуры с включением речевой гимнастики, занятий трудотерапией, назначение лечебной ходьбы, занятий групповой психотерапией.

В первый день поступления в Центр реабилитации больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением. Подробно изучаются данные этапного эпикриза и в случае необходимости уточнения диагноза назначается дообследование (санаторий располагает методами клинико-биохимических, рентгенологических исследований; при необходимости консультация окулиста, ЛОР-врача, врача-кардиолога).

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия:

1) Лечебное питание.

2) Режим двигательной активности.

3) Медикаментозная терапия.

1. Лечебное питание. Диета N 10 (с ограничением поваренной соли до 5-6 гр. в сутки), свободной жидкости 1-2 литра, суточный рацион содержит 90 гр. белка, 65-70 гр. жира, 350-400 гр. углеводов. Калорийность 2500 ккал. Исключаются вещества возбуждающие нервную и сердечно-сосудистые системы (крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад); мясные, рыбные и грибные отвары, копчености; продукты богатые холестерином. Ограничиваются овощи вызывающие метеоризм. Рекомендуются продукты богатые солями калия и витаминами (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Все блюда готовятся без соли, жирные блюда исключаются.

2. Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначаются прогулки, бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, занятия лечебной гимнастикой.

Лица, страдающие поражением нервной системы, могут безопасно выполнять физически нагрузки при пониженной температуре окружающей среды, соблюдая необходимые меры предосторожности кроме этого, занимающиеся должны учитывать охлаждающие действия, одевать несколько комплектов одежды, находиться в движении, чтобы увеличивать образование тепла телом. При непокрытой голове также могут происходить значительные потери тепла. Повышенная температура окружающей среды представляет большую угрозу для занимающихся, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной системы. У мужчин не акклиматизировавшихся к повышенной температуре окружающей среды при интенсивных физических нагрузках при повышении температуры окружающей среды выше 24°С, ЧСС дополнительно повышается на 1 удар в мин. и на 24 удара в мин. при повышенной влажности окружающей среды. Кроме того чрезмерное потоотделение может изменить клиническое содержание электролитов, а так же их концентрацию в сыворотке крови (K, Na), что ведет к аритмии. Больные выполняющие физические нагрузки в жаркую погоду должны потреблять достаточное количество жидкости до, во время, после занятий и снижать интенсивность нагрузки при температуре окружающей среды выше 27°С, одевать минимум легкой одежды и постепенно увеличивать нагрузку.

Основной формой лечебной физкультуры является лечебная гимнастика. Выбор метода проведения лечебной гимнастики и применяемой методики зависит от этапа восстановительного лечения больного, состояния его сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

Лечебная физкультура для больных с двигательными церебральными нарушениями оказывает тонизирующее воздействует на функции центральной нервной системы и вегетативные функции (кровообращение, дыхание), эмоциональный тонус и др.; воздействуют на трофические функции как всего организма, так и паретичных конечностей, ликвидирует и предупреждает образование гемиплегических контрактур путем снижения патологического тонуса мышц; развивает компенсаторные навыки, обучает навыкам самообслуживания, ходьбы и элементарным трудовым процессам.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце пункта 2 подраздела I раздела I настоящего приложения пропущена часть текста, после "тонизирующее" следует читать "действие"

Лечебная физкультура включает в себя: 1) лечение положением; 2) активные движения здоровых конечностей; 3) движение паретичных конечностей в сочетании с точечным массажем: пассивные, пассивные с посылкой импульсов больным, активные с помощью, активные; 4) дыхательные упражнения; 5) расслабление, включающее элементы аутогенной тренировки; 6) специальные упражнения на координацию движений; 7) обучение правильной ходьбе; 8) обучение социально-бытовым навыкам.

Задачи 1-го этапа: восстановление и воспитание локальных движений в суставах паретичных конечностей на фоне пассивного снижения тонуса мышц при помощи точечного массажа и лекарственных блокад, профилактика или устранение порочных синкинезий, тренировка элементов ходьбы, обучение активному расслаблению мышц.

Задачи 2-го этапа: тренировка ранее не использованных двигательных возможностей, появившихся в результате лечебной гимнастики совместно с точечным массажем, аутогенной тренировкой и расслаблением мышц лекарственными блокадами: обучение упражнениям на координацию движений, тренировка ходьбы.

Задачи 3-го этапа: закрепление достигнутых результатов, обучение рациональному использованию сохранившихся функций, развитие компенсаторных движений, совершенствование ходьбы, навыков самообслуживания, элементарных трудовых процессов.

Продолжительность этапов строго индивидуальна для каждого больного и зависит от функционального состояния мышц и двигательных возможностей больного.

На 1-м этапе применяется индивидуальный метод лечебной гимнастики. Занятия проводятся ежедневно, в связи с задачей данного этапа (тренировка изолированных движений), в исходном положении "лежа". Все активные движения больной должен выполнять с помощью методиста. Уделяется обучению больных упражнениям на дыхание и активное расслабление мышц. Комплекс лечебной гимнастики остается стабильным, самостоятельные занятия больного исключаются. Занятие состоит из трех частей, вводной, включающей помимо движений здоровых конечностей точечный массаж, основной и заключительной, оканчивающейся активным расслаблением мышц и лечением положением.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце пункта 2 подраздела I раздела I настоящего приложения пропущена часть текста

На 2-м этапе применяется индивидуально-групповой метод лечебной гимнастики. Занятия проводятся ежедневно. Со 2-го этапа рекомендуется вводить в занятие изменение исходного положения, включая выполнение упражнений в исходном положении сидя и стоя, что не исключает обязательного проведения части занятий в исходном положении лежа, которое является наиболее выгодным для тренировки ранее не использованных возможностей и движений, появившихся в результате расслабления мышц. Начинается и заканчивается занятие в исходном положении лежа. По мере восстановления активных изолированных движений включаются простейшие упражнения на координацию. В этом периоде лечения на фоне расслабленных мышц, большое внимание уделяется общеукрепляющим упражнениям, направленным на перевоспитание (переучивание) движений. В занятия вводятся противосодружественные упражнения, дальнейшая тренировка дыхания, волевого расслабления мышц, правильной ходьбы, самообслуживания. Используются упражнения с предметами и перед зеркалом.

На 3-м этапе занятия проводятся групповым или индивидуально-групповым методом, в зависимости от состояния опорно-двигательного аппарата у больного. Большое внимание уделяется общеразвивающим упражнениям, обучению рационально использовать имеющиеся движения, восстановлению мелких движений кисти, дальнейшему совершенствованию ходьбы и навыков самообслуживания.

Лечение положением целесообразно проводить 2 раза в день по 30-45 минут непосредственно после лечебной гимнастики и аутогенной тренировки.

Для удержания конечностей в заданном положении используются специальные лангеты для верхней и нижней конечности, мягкие валики, мешочки с песком. В момент лечения положением больные получают указание поддерживать активное расслабление мышц. Помимо специально отведенного времени на лечение положением предусматривается фиксация правильного положения нижней конечности больного во время сна.

Назначаются дыхательные упражнения, которые помогают выработать у больного условный рефлекс на правильное сочетание физических упражнений с актом дыхания; укрепить дыхательные мышцы, улучшить подвижность диафрагмы.

Для восстановления и воспитания локальных движений в суставах паретических конечностей пользуются следующим сочетанием пассивных, активных движений и точечного массажа. Предварительно больному делают точечный массаж для расслабления спастических мышц и придания конечности исходного положения. Затем переходят к движениям, которые начинают с проксимального отдела верхней конечности с целью улучшения крово- и лимфообращения, а также снижения патологического тонуса мышц всей конечности.

Упражнения на расслабление мышц создают благоприятные условия для кровоснабжения мышечных групп, улучшают обменные процессы, способствуют процессу торможения в центральной нервной системе, для активного управления тонуса мышц паретичных конечностей. Больному рекомендуют в течение дня самому тренировать свой нервно-мышечный аппарат.

Для обучения больных активному расслаблению мышц целесообразно применять метод аутогенной тренировки, который оказался эффективным для данного контингента больных. Необходимо заканчивать каждое активное движение паретичной конечности расслаблением, чередуя таким образом напряжение мышц с расслаблением.

Проводится обучение больных правильной ходьбе. Для обучения правильной ходьбе применяются следующие упражнения: В исходном положении "лежа", "сидя", "стоя" у гимнастической стенки, при необходимости обучают ходьбе с палкой. Выполнение всех перечисленных упражнений предусматривает их индивидуальный подбор каждому больному и обязательную помощь методиста.

В занятия лечебной физкультурой необходимо включить упражнения, способствующие тренировке социально-бытовых навыков (умения одеваться, причесываться, умываться, есть, пользуясь паретичной рукой, при необходимости обучение письму).

Планируется в будущем включить в тренировку на специальных стендах с набором предметов домашнего обихода различной степени сложности для совершенствования навыка самообслуживания. Восстановление двигательных навыков имеет важное значение, так как направлено на восстановление жизнедеятельности пациента. Больного обучают правильному переходу из положения лежа в положение сидя, вставанию с кровати или стула, выработке правильного рисунка ходьбы.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце пункта 2 подраздела I раздела I настоящего приложения пропущена часть текста, после "тренировку" следует читать "упражнения"

При назначении занятий лечебной физкультуры данной категории больных используются такие принципы как: систематичность занятий, доступность, индивидуальный подход (учитывая двигательные возможности и состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы больного), постепенность в повышении и снижении нагрузок, строгость дозировок, постепенные изменения степени сложности упражнений; увеличение процесса усвоения и повторности упражнений, длительность обучения основным упражнениям, активность больного.

В занятиях лечебной физкультуры используется аутогенная тренировка, направленная на мышечную релаксацию, а так же положительно влияет на психическое состояние больных, эмоционально-волевую сферу, помогает контролировать внимание, нормализацию определенных функций.

При необходимости используют упражнения на подавления патологических синкенезий, которые направлены на устранение порочных содружественных движений, возникающих у больных со спастическими гемипарезами и включающие обучение больного сознательному подавлению синкенезий, специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения, выполняемые с помощью методиста, а также желательно использовать ортопедическую фиксацию с помощью лангета, эластичного бинта или ортопедической обуви.

Утренняя гигиеническая гимнастика проводится в утренние часы способствует переходу от сна к бодрствованию включает в себя упражнения, воздействующие на различные группы мышц и внутренние органы. При этом учитывается общее состояние больного, физическое развитие. УГГ начинается с простых упражнений с переходом к более сложным.

Для повышения нагрузки, достижения более точного локального воздействия используются снаряды, предметы и простейшие устройства (гимнастическая стенка, мячи, палки, обручи, цилиндры для тренировки схвата), подвесные предметы для облегчения движений в паретичной конечности и тренажеры (блоковые и маятниковые, используемые для осуществления дозированных нагрузок на изолированные группы мышц). Время и интенсивность занятий определяется индивидуально.

Трудотерапия является активным лечебным методом восстановления или компенсации утраченных функций больного. Трудотерапия стимулирует жизненные процессы и повышает сопротивляемость организма, отвлекает от болезненных переживаний, укрепляет интеллектуально волевые качества, повышает психический тонус больного, освобождает его от чувства своей неполноценности.

Назначение трудотерапии способствует увеличению амплитуды движений суставов, повышению силы и тонуса мышц, восстанавливает координацию движений.

При назначении трудотерапии используется индивидуальный подход.

Применяются элементарные трудовые процессы, движения пальцами на тонкую координацию.

В будущем планируется включить в программу трудотерапии столярные работы, лепку, шитье, аппликации.

В комплексном лечении больных физические факторы могут быть назначены в конце 1 недели от начала ПНМК, а при тяжелой степени со 2-3 недели. Физиологическое действие физических факторов направлено на нормализацию нарушенных механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения; нормализацию функционального состояния ЦНС, обмена липидов, улучшение общей и мозговой гемодинамики.

Физиотерапия назначается в зависимости от общего состояния больного, локализации характера и тяжести поражения мозга, наличия сопутствующих заболеваний.

При ПНМК возникающих в связи с атеросклерозом и артериальной гипертонией показан электрофорез сосудорасширяющих и гипотензивных препаратов, таких как папаверин, магния сульфат, дибазол, эуфилин и других.

Наиболее часто применяется "воротниковая" методика электрофореза. Электрод площадью или в форме "воротника" площадью фиксируют в области сегментов позвоночника С4-Д2 и соединяют с анодом.

Прокладку под ним смазывают р-ом лекарственного препарата (0,5% папаверина, 2-3% магния, 1-2% но-шпа, 2% дибазола, 0,25-5% р-ом новокаина и др.).

Второй электрод площадью устанавливают в поясничной области и смазывают 2% р-ом йода калия или 1-3% эуфилина, 2-5% брома, 1% р-ом никотиновой кислоты и др.

Силу тока с 6 мА и продолжительность процедуры с 6 мин. увеличивают соответственно на 2 мА и 2 мин. через каждые 2 процедуры до 16 мА и 16 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур проводимых ежедневно.

Электрофорез эуфилина, магния может быть назначен и по методике общего воздействия С.Б. Вермеля. При назначении методики общего воздействия электрод площадью устанавливают в межлопаточной области и соединяют с катодом. Электродную прокладку смачивают 2% р-ом эуфилина. Два электрода площадью по каждый помещают в области икроножных мышц обеих голеней соединяют с анодом и смачивают 5% р-ом сульфата магния.

Сила тока 15-20 мА. Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

С целью ликвидации головных болей, головокружения, шума в голове, отмечающихся у больных церебральным атеросклерозом с недостаточностью мозгового кровообращения необходимо назначение электрофореза никотиновой кислоты. Процедура проводится по воротниковой методике. Используется 1% р-р никотиновой кислоты, выводимой с катода.

Больным с ПНМК при выявленном нарушении функций свертывающей системы крови с тенденцией к гиперкоагуляции может быть проведен гепарин-электрофорез на воротниковую зону. Используется гепарина натриевая соль 500 ед. на процедуру, вводимая с катода. На курс лечения 10 процедур проводимых ежедневно через день.

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

При исходно сниженном тонусе мозговых сосудов или дистонии церебральная гемодинамика улучшается при проведении адреналин электрофореза на спиноворотниковую зону.

Для электрода площадью на каждый фиксируют на боковых поверхностях шеи у переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц и соединяют с анодом. Прокладки под ними смачиваются 0,1% р-ом адреналина гидрохлорида. Второй электрод площадью устанавливают в области нижних шейных позвонков и соединяют с катодом. Сила тока составляет 2-4 мА. Продолжительность процедуры 10 минут, курс лечения 10 процедур.

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

Способствует нормализации кровообращения в мозговых сосудах но-шпа-электрофорез по глазнично-затылочной методике. Два круглых раздвоенных электрода диаметром по 5 см устанавливают на поясе закрытых век и соединяют с анодом. Электродные прокладки смачивают 1-2% р-ом лекарственного вещества. Второй электрод площадью располагают в н/шейном отделе позвоночника. Сила тока составляет 2-4 мА. Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

С целью улучшения обменных процессов головного мозга назначают аминалон-электрофорез по интраназальной методике. В каждую ноздрю вводят электроды, смоченные 2% р-ом аминалона и присоединяют к катоду. Второй электрод площадью 60-80  устанавливают в верхнешейном отделе позвоночника и присоединяют к аноду. Сила тока от 0,5 мА до 2 мА. Продолжительность процедуры постоянно увеличивается с 10 до 20 мин. Курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно.

Улучшение мозгового кровообращения возможно при использовании синусоидальных модулированных токов (СМТ) с воздействием на шейные симпатические узлы. Раздвоенный электрод площадью до устанавливается на боковых поверхностях шеи у переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Второй электрод площадью фиксируется в области нижних шейных позвонков. Используется невыпрямленный режим, I род работ, частота модуляции 80-100 Гц, глубина модуляции 50%, продолжительность воздействия 3-4 мин. На курс лечения 10 процедур, ежедневно.

Больным с сопутствующей хронической ИБС, нарушением липидного обмена, гипертонической болезнью рекомендуется амплипульстерапия на воротниковую зону. Электроды площадью по устанавливаются паравертебрально на уровне С4-Д4. Режим переменный, III род работ, затем IV, частота модуляции 100-150 Гц, глубина модуляций при первых процедурах 50%, с третьей, пятой - 75%, продолжительность воздействия каждым родом работы 3-5 мин., курс лечения из 10 процедур, ежедневно.

Более эффективным являются СМТ - форез никотиновой кислоты. Используется 1% р-р, вводимый с катода. Расположение электродов аналогично СМТ - терапии. При этом катод - справа, анод - слева. Режим выпрямленный, I род работ, частота модуляции 100-150 Гц, глубина модуляции 50%. Продолжительность воздействия 10-15 мин., курс лечения 10 процедур ежедневно.

Уменьшение мозговой динамики, нормализация венозного оттока, повышение обменных процессов на клеточном уровне, снижение повышенного артериального давления достигается назначением микроволновой терапии дециметрового диапазона (ДМВ). При ишемии в бассейне внутренней сонной артерии цилиндрической изливатель устанавливается в теменно-височной области. Воздушный зазор 3-5 см. Мощность 20-30 Вт. Продолжительность воздействия 10 мин. Курс лечения 10 процедур ежедневно.

Патогенетически оправданным является применение магнитотерапии. Переменное магнитное поле ПеМПНЧ оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает коллатеральные кровообращение, трофику и регенерацию тканей, снижает коагулирующую активность крови, обладает противоотечным, противовоспалительным и обезболивающим действием.

Зона воздействия ПеМП зависит от очага ишемии. При процессах в вертебробазиллярном бассейне осуществляется воздействие на субокцитальную область ниже затылочных бугров, а при ишемии в бассейне внутренней сонной артерии на теменно-височную область поочередно с двух сторон. Воздействие осуществляется от аппарата "Полюс-2" с использованием прямоугольных индугеторов. Магнитная индукция 25 мГц, продолжительность 10-20 мин., которая увеличивается в ходе курса лечения постепенно. На курс 10-15 процедур, проводимых ежедневно. Разработанная эффективная методика магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) ПНМК от аппарата "Алимп-1". Воздействие проводится малыми индукторами-соленоидами диаметром 11 см в количестве 4, которые размещают паравертебрально в области С3-Д5. Назначают БИМП частотой 100 Гц, индукцией 30%, а начиная с 3-4 процедуры 100%. Продолжительность воздействия увеличивается с 10 до 20 мин. Процедуры проводят ежедневно курсом 10 процедур.

Пациентам с вегето-висцеральными нарушениями проводится микроволновая терапия сантиметрового диапазона (СМВ) с последующим СМТ - форезом никотиновой кислоты.

СМТ - терапия проводится прямоугольным излучателем, воздушный зазор 3-5 см, мощность 20-40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин. Через 15-20 мин. Назначается СМТ - форез. Электрод площадью , смоченный лекарственным веществом, располагается в области С6-Д3 и присоединяется к катоду. Второй, равный по площади электрод, на наружной поверхности правого плеча. Используется выпрямленный режим III род работ, частота модуляции 80-100 Гц, глубина модуляции 50%, продолжительность воздействия 10-15 мин., курс лечения состоит из 10 процедур, ежедневно.

Таким образом, патогенетически обоснованное лечение больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения проводимое с учетом стадии процесса и особенностями климатических проявлений церебрально-васкулярного заболевания приводит к улучшению функционального состояния пациентов, уменьшает возможность стойкой утраты трудоспособности.

Физические факторы в лечении больных, перенесших ишемический инсульт.

На всех этапах лечения больных, перенесших ишемический инсульт важная роль отводится лечебному воздействию физическими факторами.

Физиотерапию применяют при ишемическом инсульте на 2-3 неделе, при геморрагическом через 3 недели после инсульта при нормальном АД, без выраженной декомпенсации сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы.

Ее назначают для профилактики осложнений, ускорения рассасывания излившейся крови, улучшения кровообращения и питания мозга, скорейшего восстановления движений и новых двигательных актов, снижения возбудимости шейного симпатического аппарата.

С целью рассасывания патологического очага применяется йод-электрофорез по глазнично-затылочной методике. Используется 2% р-р йодита калия. Два круглых электрода диаметром по 5 см смоченных йодидом калия располагают на коже закрытых век и соединяют с катодом, второй электрод площадью на область верхних шейных позвонков. Сила тока 1-5 мА. Продолжительность процедуры 10-20 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

При наличии гипертонической болезни в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов с целью сосудорасширяющего, гипотензивного, седативного и нейротрофического эффекта проводится магний и йод электрофорез по "воротниковой методике".

Электрод в виде воротника площадью фиксируют в области сегментов позвоночника С4-Д2 и соединяют с анодом. Прокладку под ним смачивают 5% р-ом сульфата магния. Второй электрод площадью располагают в поясничной области и соединяют с катодом. Прокладку под этим электродом смачивают 2% р-ом йода калия. Сила тока в ходе курса увеличивается от 15 до 20-25 мА, а продолжительность процедур от 15-20 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых ежедневно.

Электрофорез 0,5% р-ра эуфилина по "воротниковой" методике показан при вазомоторных расстройствах с наклонностью к спастическим реакциям.

С целью восстановления нарушенных двигательных функций можно применять у больных, перенесших мозговой инсульт электрофорез 0,5% р-ра прозерпина. Раздвоенный электрод площадью до , смоченный прозерпином располагают на переднюю поверхность плеча или предплечья, на следующий день на заднюю поверхность бедра или голени. Индифферентный электрод площадью , соединенный с катодом располагают соответственно на нижнешейный и поясничный отделы позвоночника. Сила тока 10-20 мА. Продолжительность процедуры 20 мин. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, проводимых ежедневно.

Для уменьшения спастических явлений парализованных мышц в последние годы проводится электрофорез миорелаксантов, из которых наиболее часто используется фенибут, вводимый по интраназальной методике. Ватные или марлевые турунды, смоченные 5% р-ом фенибута вводят в оба носовых хода на глубину 1-2 см на свободные концы турунд располагается металлический электрод площадью и присоединяется к аноду. Второй электрод площадью устанавливается на область нижних шейных позвонков и соединяется с катодом. Сила тока от 0,5 до 2 мА. Продолжительность процедуры от 10 до 15-20 процедур, проводимых ежедневно.

Новокаин-эуфилин электрофорез общий по Вермелю, длительность процедуры 10 мин., 2 р. в неделю. На курс лечения 7-10 процедур (при выраженных формах гипертонической болезни).

Возможно и целесообразно применение переменного магнитного поля, дециметровых волн, э.п. УВЧ на очаг ишемии и воротниковую область в раннем восстановительном периоде после ишемии. При малом инсульте или с оставшимся неврологическим двигательным дефицитом ДМВ-назначают через 4-5 недель, при тяжелых формах - через 6-7 недель.

Воздействие ПеМП - нетепловым фактором, примененным напряженностью 25 мПл по 8-10 мин. ежедневно, вызывает уменьшение спастических явлений мышц, улучшение двигательной активности, особенно после курса процедур. При инфаркте в стволе мозга воздействие проводят на затылочную область.

При окклюзирующем поражении нескольких магистральных артерий головы, признаках затрудненного венозного оттока, а также наличии в анамнезе редких эпиприпадков или судорожной активности на ЭЭГ все методы воздействия осуществляют на воротниковую область.

При ишемическом инсульте применяется Кавитон-электрофорез на воротниковую зону. В основе лечебного действия лежит избирательное влияние на мозговую гемодинамику. Оказывает нормализующее влияние как при повторном так и при пониженном тонусе мозговых сосудов 5 мг кавитона, растворенного в 1 мл 50% р-ра димексида, наносили на каждую из прокладок раздвоенного электрода (анода), расположенный паравертебрально на воротниковой области, катод располагают в правой подмышечной области, сила тока 10-15 мА, время воздействия 10-15 мин., 12-15 процедур на курс лечения.

У больных в остром периоде ишемического инсульта система гемостаза является высокочувствительной к КВЧ - воздействию. КВЧ на частоте 53,53 Гц значительно улучшает реологические свойства крови, показатели коагулограммы, а также клиническое состояние больных. С этой целью используется аппарат "Магнон-КВЧ-5,6". КВЧ - терапия проводится ежедневно, начиная как можно раньше. В качестве зон облучения выбираются биологически активные точки, которые соответствуют параным С1-4(II) и Е-36(III). Общее время облучения за процедуру составляет 30 мин. Всего проводится 9-10 процедур на курс лечения.

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

При нарушении речевых функций проводится воздействие синусоидальными модулированными токами на подъязычные мышцы (III-IVPP), по 5 мин. каждым с частотой модуляции 50-100 Гц, глубина 25-75%, в количестве 10 процедур на курс лечения, проводящихся ежедневно, что приводит к улучшению произношения слов, предложений, понимания речи.

У большинства больных перенесших ишемический инсульт отмечаются на стороне пареза вегетативно-секреторно-трофические нарушения, артропатии с резкой болезненностью в суставах при движениях. Артралгии развиваются в плечевом, локтевом, лучезапястном, коленном и голеностопном суставах. Выраженные артралгии препятствуют восстановлению мышечной силы в парализованных конечностях. С целью обезболивания, улучшения движений в суставах, трофики тканей используются диадинамические и синусоидальные модулированные токи. На суставы осуществляется воздействие импульсными токами. Так при воздействии на коленный сустав можно применять следующие расположения электродов - первый вариант: электроды размером 14х8 см располагают на наружной и внутренней поверхности коленного сустава, или второй вариант положения электродов: электроды размером 5х8 см при согнутом под прямым углом коленном суставе помещают выше и ниже сустава.

Воздействие проводят в невыпрямленном режиме. Род работ III и IV, частота модуляций от 30 до 100 Гц в зависимости от выраженности болевого синдрома; глубина модуляций 50-75%, длительность попыток 2-4 сек. Воздействие каждым родом работ по 3-5 мин. Курс лечения 8-10 процедур, проводимых ежедневно.

Щадящим методом обезболивающий, сосудорасширяющий и улучшающий трофику терапии является местная дарсонвализация. Дарсонвализация парализованных конечностей проводится грибовидным электродом, методика контактно-лабильная, мощность воздействия до появления ощущений покалывания, тепла. Продолжительность воздействия на одну конечность 10 мин., на две - 20 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

В ряде случаев вокруг сустава появляются выраженные трофические изменения кости и мышц, что затрудняет применение контактных физиотерапевтических методик. В этих случаях возможно проведение лазеротерапии, которая может быть назначена при наличии атеросклероза с артериальной гипертензией. Методика ЛМТ (лазеро-магнитотерапия) контактная, стабильная по полям, возможна и лабильная методика, предусматривающая сканирование лучом. Проводится аппаратом АЛМ "Мустанг-2000" на область суставов матричной излучающей головкой МЛО1К. Мощность 50 Вт, частота 80-150 Гц. Время экспозиции 2-4 мин., на одну зону. За 1 сеанс облучается 2-4-6 зон. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков) небольшой или средней интенсивности локально на сустав, 8-10 процедур, через день.

Рекомендации для пациентов, принимающих процедуры:

- при усталости перед процедурой нужно отдохнуть 10-15 мин.;

- при общей слабости или повышенной температурой следует показаться врачу;

- процедуры выполняются по методике, назначенной врачом-физиотерапевтом, в определенное время;

- эффективность лечения зависит от регулярности приема процедур, поэтому перерывы в лечении нежелательны;

- после проведения процедуры необходимо отдохнуть 20-30 мин., т.к. отмечается эффект последствия.

С целью стимуляции кровоснабжения поврежденной области, развития коллатерального кровообращения и компенсации функций, уменьшения спастичности мышц и обезболивания суставов применяется ручной массаж при гемипарезах пораженных конечностей, при отсутствии гемипарезов шейноворотниковой зоны. Массаж проводится по щадящей методике (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания). Продолжительность массажа 10-15 мин., ежедневно, чередуя верхние и нижние конечности, курс лечения 10 процедур.

В центре реабилитации ФСС РФ "Волгоград" проводятся сеансы психотерапии. Психотерапия начинается с первичной беседы, знакомства с пациентом, выявляются личностные особенности, имеющиеся расстройства, внутренние конфликты, создаются эмиапия, дружеский контакт с ним. Затем формируются группы, они смешанные по составу, включают также больных кардиореабилитационного отделения. Групповые сеансы проводятся 2 раза в день, длятся 1 час. Сеансы релаксации, музыкотерапия, гипноза-отдыха чередуются с активирующими, творческими занятиями. Задача психотерапии реабилитационного отделения не только вернуть спокойное душевное равновесие пациента пережившего стресс, предшествующий болезни, а также сам факт ее и связанные с ней неприятные ощущения, утрату трудоспособности. Важно создать хорошее настроение, вернуть уверенность в себе, научить справляться с будущими трудностями жизни. Для этого проводятся занятия аутогенной тренировкой в классическом варианте по Шульцу, а также в некоторых модификациях индивидуально подходящих отдельным пациентам. Нередко имеются ситуационно-обусловленные или соматогенные субдепрессии. На фоне назначаемых антидепрессантов проводится занятие в духе творческого самовыражения, общение с живописью, поэзией, музыкой великих мастеров. Это "приподнимает" душу, отвлекает от грустных мыслей, рождает оптимизм, возвращает смысл жизни. Группы становятся коллективами с дружескими теплыми взаимоотношениями, происходит усиление лечебного эффекта. Каждый пациент имеет возможность индивидуально обсудить с врачом свои проблемы. Перед выпиской всем пациентам даются рекомендации, советы, так как в дальнейшем необходимо изменить образ жизни, сделать его целебным, творческим, интересным, чтобы избежать рецидивов болезни. Если вместе с врачом-психотерапевтом работает психолог, появляются дополнительные возможности исследования личности больного, его расстройства при поступлении с помощью тестирования, а также для оценки эффективности лечения в процессе и по окончании курса терапии. Расширяются возможности индивидуальной работы с пациентом.

3. Медикаментозное лечение (в период долечивания по назначению из неврологического стационара):

1. Антиагреганты (под контролем агрегации тромбоцитов): аспирин (аспирин-кардио); курантил; пентоксифиллин.

2. Вазоактивные препараты: винпоцетин/кавинтон; ницерголин; инстенон; эуфиллин; циннаризин; никотиновая кислота.

3. Антиоксиданты: эмоксипин; милдронат; витамин Е; аскорбиновая кислота.

4. Препараты преимущественно нейротрофического действия: пирацетам (ноотропил); семакс; глицин; пикамилон.

5. Препараты для лечения синдрома головокружения: Бетасерк (микрозер).

В будущем планируется в программу реабилитации включить занятия с логопедом, психологом, иглорефлексотерапии, биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.

II. Оценка течения заболевания - методы контроля.

В процессе лечения в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается:

а) систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1-2-3 дня лечащим врачом, I раз в 5 дней зав. отделением, стоматолога, диетолога и др.);

б) лабораторно-диагностический контроль:

- клинический анализ крови и мочи,

- биохимический анализ крови исследования липидного и белкового обмена, исследования системы гемостаза, электролиты крови.

При показаниях консультации врача-кардиолога, врача-офтальмолога, проведение гликемического профиля, ЭКГ.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций по оценке в динамике клинико-функциональных и лабораторных данных:

- значительное улучшение

- улучшение

- без перемен

- ухудшение.

Значительное улучшение - по наличию благоприятных и стабильных изменений в самочувствии и состоянии больных значительное уменьшение двигательных, координационных нарушений, улучшение речи и ходьбы.

Вторая градация - улучшение - применяется при уменьшении всех и исчезновении двигательных, координационных нарушений, улучшение речи и ходьбы, значительном улучшении субъективного самочувствия больного.

Содержание понятия "без перемен" и "ухудшение" специальных пояснений не требует.

III. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного. Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноте выполнения реабилитационных мероприятий, с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

II. В условиях специализированного неврологического отделения Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский".

Организация санаторного этапа реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, призвана обеспечить восстановление нарушенных вследствие заболевания функций, оптимально реализовать физический, психический и социальный потенциал больных.

Являясь структурным подразделением Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский" специализированное неврологическое отделение должно быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и амбулаторного этапов, как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

В процессе лечения больных в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного пациента, что достигается:

1. Систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1-2-3 дня лечащим врачом, один раз в пять дней зав. отделением, врач ЛФК. При необходимости консультации специалистов кардиолога, офтальмолога, гинеколога, стоматолога, эндокринолога).

2. Лабораторно-диагностический контроль: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, сахар крови, холестерин.

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания включает в себя следующие позиции:

- Профилактика осложнений.

- Определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного.

- Улучшение общего физического состояния пациента.

- Улучшение нарушенных двигательных, речевых и сенсорных функций.

- Выявление и лечение психоэмоциональных расстройств.

- Восстановление самообслуживания.

- Предупреждение повторного инсульта.

Основными реабилитационными средствами санаторного этапа долечивания являются: кинезотерапия, массаж, физиотерапия, климатотерапия, психотерапия, медикаментозное лечение.

Кинезотерапия

Основными формами кинезотерапии на санаторном этапе реабилитации являются групповая или индивидуальная лечебная гимнастика. Приемы и методы лечебной гимнастики: лечения положением, активные движения в здоровых конечностях, пассивные движения в пораженных конечностях, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях, упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой.

В сравнении со стационарным этапом увеличивается интенсивность и продолжительность занятий.

В комплексе лечебной гимнастики используются дыхательные упражнения с удлинением выдоха.

Основными задачами групповой лечебной гимнастики являются расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного аппарата.

Физиотерапевтическое лечение

Патогенетическая физиотерапия:

- Электрофорез растворов лекарственных препаратов.

- Общие морские, хвойные, жемчужные, сероводородные ванны.

- Массаж.

Симптоматическая физиотерапия

- Лечение мышечной спастичности:

- Грязевые аппликации на паретичную конечность.

- Постоянное магнитное поле на мышцы сгибатели-разгибатели руки и разгибатели ноги.

- Точечный массаж по тормозной методике.

Противоболевая физиотерапия:

- Диадинамические или синусоидальные модулированные токи.

- Местное применение токов Д-Арсонваля.

- Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков).

- Местные тепловые процедуры.

Стимулирующая физиотерапия:

- Электростимуляция паретичных конечностей.

- Избирательный массаж паретичных мышц.

Психотерапия

Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, повышение стрессоустойчивости, формирование адекватного типа отношения к болезни.

Основные принципы психотерапии:

1. Индивидуальная работа с пациентом.

2. Комбинированность занятий с применением различных методов и форм психотерапевтических воздействий.

3. Добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях.

4. Тактичность поведения врача.

5. Сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногенетического лечения.

Методы психотерапии у постинсультных больных:

1. Суггестивная психотерапия.

2. Рациональная психотерапия.

3. Когнитивная психотерапия.

Аутогенная тренировка.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначаются предпочтительно перорально и внутримышечно.

Используются препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: ноотропные, вазоактивные препараты, витамины группы В, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, миорелаксанты и др.

По показаниям назначается медикаментозное лечение сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Предупреждение повторного инсульта

Информировать больных о факторах риска повторного инсульта и настроить больного на исключение или ограничение этих факторов.

Больные, поступающие на реабилитацию после перенесенного инсульта подразделяются на четыре клинико-реабилитационные группы, различающиеся по тяжести состояния и перспективам восстановления и, соответственно нуждающиеся в различных подходах.

I клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая. Давность инсульта - восстановительный период. Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют. Течение основного заболевания инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

II клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая. Давность инсульта - восстановительный период.

Сопутствующие патологии - у больного имеется одно или несколько из следующих заболеваний: хроническая коронарная недостаточность 1-2 степени, недостаточность кровообращения 1-2 степени, нормо- или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше 1 ст., инфаркт миокарда в анамнезе (давностью не более года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет.

Течение основного заболевания в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

III клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная. Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды. Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют. Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

IV клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная. Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды. Сопутствующие патологии у больного имеется одно из заболеваний, указанных для второй группы, или их сочетание.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

Задачи реабилитации больных первой группы.

Больные первой группы имеют наиболее благоприятный прогноз. Цель их реабилитации - предупреждение инвалидности.

Задачами восстановительного лечения являются полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.

Среди методов восстановительного лечения предусмотрены:

- Лекарственная терапия: саногенетические средства, по показаниям седативные средства.

- Лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок.

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей: при давности инсульта более 1-1,5 месяцев - процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез лекарственных средств); жемчужные, хвойные ванны (при давности инсульта более 6 месяцев).

- Психотерапия только по показаниям (при наличии ярко выраженной неврастенической симптоматики) в форме индивидуальных или групповых занятий.

- Климатотерапия.

Цель и задачи реабилитации второй группы больных.

Целью и задачами реабилитации второй группы больных являются предупреждение инвалидности за счет полного восстановления нарушенных функций, тренировки сердечно-сосудистой системы, повышения толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания, психотерапии, полного восстановления социально-бытовой активности, по возможности - трудоспособности.

Методики лечения второй группы больных:

- Лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические, антидиабетические и т.д.); саногенетические препараты; седативные препараты.

- Лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1-2-х недельного периода адаптации больного).

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии не ранее, чем через 1,5 месяца после инсульта, при стабильном состоянии гемодинамики - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения; местные 2-х или 4-х камерные ванны, жемчужные, йодобромные ванны.

- Психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям групповые или индивидуальные психотерапевтические занятия.

- Климатотерапия.

Задачи реабилитации больных третьей группы.

Задачами реабилитации больных третьей группы являются уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических проявлений, наблюдающихся, как правило, у большинства больных этой группы; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- Лекарственная терапия: саногенетические средства, симптоматические (миорелаксанты, рассасывающие препараты, нейротрофные и психотропные средства, анальгетики и др.).

- Лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе.

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуру общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 6 месяцев - жемчужные, хвойные, минеральные ванны): дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности в зависимости от состояния мышечного тонуса (при выраженной пластике - тепловые процедуры: при умеренном повышении мышечного тонуса - сочетание тепловых процедур с избирательной электростимуляцией мышц); по показаниям местные обезболивающие процедуры на суставы паретичной конечности,

- Психотерапия: групповые и индивидуальные психотерапевтические занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

- Прочие социальные методы лечения: логопедические занятия; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления.

- Климатотерапия.

Задачи реабилитации больных четвертой группы.

Задачами реабилитации больных четвертой группы являются стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту: лечение артралгий; коррекция психопатологических нарушений; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- Лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические и антидиабетические средства и пр.), саногенетические средства (препараты, повышающие метаболизм и улучшающие микроциркуляцию в тканях головного мозга, рассасывающие препараты, нейро- и психотропные средства, анальгетики и др.).

- Лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижение мышечного тонуса.

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон: избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, применение аппаратной физиотерапии при стабильном состоянии - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения, назначение местных тепловых физиопроцедур на паретичные конечности при наличии спастики и местных обезболивающих процедур при артралгиях; назначение электростимуляции в минимальных физиотерапевтических дозировках.

- Психотерапия: индивидуальные или групповые занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика.

- Прочие социальные методы лечения: логопедические занятия,

- иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

- Климатотерапия.

Методы контроля за динамикой восстановления нарушенных функций.

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным критериям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.

Уровень неврологического дефицита оценивается по балльной шкале и биомеханическими методами исследования (измерение объема и темпа движений в суставах верхних конечностей, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижней конечности, скорости ходьбы).

Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного периода с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно так же определение качества жизни больного.

Косвенным показателем качества жизни больного может служить уровень трудоспособности больного.

Шкала четырехбалльной оценки неврологических нарушений у постинсультных больных.

Функция	Степень нарушения
	1 балл (выраженная)	2 балла (умеренная)	3 балла (легкая)	4 балла (норма)
1	2	3	4	5
Активные движения в конечностях	Плегия: активные движения отсутствуют	Умеренный парез: ограничение объема активных движений на фоне значительного снижения силы мышц	Легкий парез: активные движения в полном объеме, но снижена сила мышц.	Нет нарушений
Тонус мышц	Грубое повышение: сопротивляемости мышц при исследовании преодолевается с трудом	Умеренное повышение: сопротивление мышц преодолеть нетрудно	Легкое повышение: сопротивление мышц выявляется только при повторных движениях	Нет нарушений
Поверхностная чувствительность	Грубое снижение: ощущений лишь резких массированных уколов	Умеренное снижение укол ощущается как прикосновение	Легкое снижение: укол ощущается менее остро, чем на здоровой стороне	Нет нарушений
Мышечно-суставное чувство	Грубое снижение: нарушение узнавания движений как в мелких, так и в крупных суставах.	Умеренное снижение: нарушение узнавания движений в мелких суставах	Легкое снижение: не всегда точное узнавание движений в мелких суставах.	Нет нарушений
Речь	Тотальная афазия: речевой контакт с больным не возможен	Умеренная афазия: речевой контакт затруднен, речь неправильная, обедненная	Легкая афазия: свободная речь с элементами аграмматизма	Нет нарушений
Мышление	Деменция: трудности при выполнении элементарных интеллектуальных операций, приводящие к выраженному ограничению бытовой активности и постоянной зависимости больного от окружающих	Умеренное снижение когнитивных функций, проявляющееся в повседневной жизнедеятельности и затрудняющее ее.	Легкое снижение когнитивных функций, обнаруживающееся лишь при нейропсихологическом тестировании и не затрудняющее повседневную жизнедеятельность	Нет нарушений
Координация	Грубая атаксия, препятствующая ходьбе и выполнению элементарных бытовых навыков	Умеренная атаксия: пошатывание при ходьбе и/или затруднения при выполнении движений, требующих точности	Легкая атаксия: выявляется только при проведении координаторных проб	Нет нарушений

Критерии эффективности реабилитации постинсультных больных

ГАРАНТ:

Нумерация разделов настоящей таблицы приводится в соответствии с источником

Признаки	Критерии
1	2
I клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Полное восстановление
Общесоматическое состояние	Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Самообслуживание и бытовая активность	Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта.
Трудоспособность	Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо трудоустройство)
II клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Практически полное восстановление
Общесоматическое состояние	Стабилизация течения основного сосудистого заболевания (отсутствие кризов); отсутствие признаков коронарной и сердечной недостаточности; нет нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости; объем ходьбы более 5.5 км; скорость ходьбы не менее 4 км/час.
Самообслуживание и бытовая активность	Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта.
Трудоспособность	Восстановлена при наличии условий рационального трудоустройства.
III клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	В восстановительном периоде частичное улучшение, в резидуальном периоде выработка заместительных компенсаций.
Общесоматическое состояние	Отсутствие жалоб общесоматического характера
Самообслуживание и бытовая активность	Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом ограничении бытовой активности.
Трудоспособность	Восстановление трудоспособности является необязательным критерием эффективности реабилитации.
VI клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	В восстановительном периоде частичное улучшение, в резидуальном периоде выработка заместительных компенсаций.
Общесоматическое состояние	Стабилизация течения основного сосудистого заболевания (отсутствие кризов); отсутствие признаков коронарной и сердечной недостаточности; нет нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости
Самообслуживание и бытовая активность	Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом ограничении бытовой активности.
Трудоспособность	Восстановление трудоспособности является необязательным критерием эффективности реабилитации.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций:

- Значительное улучшение.

- Улучшение.

- Без перемен.

- Ухудшение.

По окончанию лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности течения заболевания за период наблюдения, данные обследования и субъективного состояния больного, проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК) и даются рекомендации по ведению больного на амбулаторном этапе реабилитации.

III. В условиях специализированного неврологического отделения Учреждения санаторий "Качалинский".

Организация санаторного этапа реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, призвана обеспечить восстановление нарушенных вследствие заболевания функций, оптимально реализовать физический, психический и социальный потенциал больных.

Являясь структурным подразделением санатория отделение должно быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и амбулаторного этапов, как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

В процессе лечения больных в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного пациента, что достигается:

- Систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1-2-3 дня лечащим врачом, один раз в пять дней зав. отделением, врач ЛФК, при необходимости консультации специалистов - кардиолог, офтальмолог, гинеколог, стоматолог, эндокринолог).

- Лабораторно-диагностический контроль: клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, сахар крови, холестерин.

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания включает в себя следующие позиции:

- Профилактика осложнений.

- Определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного.

- Улучшение общего физического состояния пациента.

- Улучшение нарушенных двигательных, речевых и сенсорных функций.

- Выявление и лечение психоэмоциональных расстройств.

- Восстановление самообслуживания.

- Предупреждение повторного инсульта.

Основными реабилитационными средствами санаторного этапа долечивания являются: кинезотерапия, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, климатотерапия, психотерапия, трудотерапия, медикаментозное лечение.

Кинезотерапия

Основными формами кинезотерапии на санаторном этапе реабилитации являются групповая или индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия. Приемы и методы лечебной гимнастики: лечения положением, активные движения в здоровых конечностях, пассивные движения в пораженных конечностях, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях, упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой.

В сравнении со стационарным этапом увеличивается интенсивность и продолжительность занятий.

В комплексе лечебной гимнастики используются дыхательные упражнения с удлинением выдоха.

Основными задачами групповой лечебной гимнастики являются расширение режима двигательной активности, тренировка кардио-респираторной системы, улучшение мозгового кровотока, тренировка вестибулярного аппарата.

Если ориентировочно рассчитанная по формуле Беловой толерантность к физической нагрузке превышает 25 Вт, то в комплекс лечебной гимнастики включаются велотренировки и тренировки на тредбане.

Кинезотерапия в виде механотерапии применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики паретичных мышц.

Физиотерапевтическое лечение

Патогенетическая физиотерапия:

- Электрофорез растворов лекарственных препаратов.

- Общие морские, хвойные, жемчужные, сероводородные ванны.

- Массаж.

Симптоматическая физиотерапия

1. Лечение мышечной спастичности:

- Парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность.

- Постоянное магнитное поле на мышцы сгибатели-разгибатели руки и разгибатели ноги.

- Точечный массаж по тормозной методике.

- Иглорефлексотерапия по методике направленной на уменьшение гипертонуса.

2. Противоболевая физиотерапия:

Диадинамические или синусоидальные модулированные токи.

Местное применение токов Д-Арсонваля.

Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков).

Местные тепловые процедуры (парафин, озокерит).

3. Стимулирующая физиотерапия:

- Электростимуляция паретичных конечностей.

- Избирательный массаж паретичных мышц.

Психотерапия

Целью психотерапии и психокоррекции является уменьшение психической дезадаптации, повышение стрессоустойчивости, формирование адекватного типа отношения к болезни.

Основные принципы психотерапии:

Индивидуальная работа с пациентом.

Комбинированность занятий с применением различных методов и форм психотерапевтических воздействий.

Добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях.

Тактичность поведения врача.

Сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногенетического лечения.

Методы психотерапии у постинсультных больных:

1. Суггестивная психотерапия.

2. Рациональная психотерапия.

3. Когнитивная психотерапия.

4. Аутогенная тренировка.

Трудотерапия

Для трудотерапии используются такие виды труда, как лепка из пластилина или глины, ручная вышивка, столярные и переплетные работы, занятия на стендах обучения бытовым навыкам и др.

Продолжительность занятия от 20 до 40 минут в день.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначаются предпочтительно перорально и внутримышечно.

Используются препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: ноотропные, вазоактивные препараты, витамины группы В, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, миорелаксанты и др.

По показаниям назначается медикаментозное лечение сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Предупреждение повторного инсульта

Информировать больных о факторах риска повторного инсульта и настроить больного на исключение или ограничение этих факторов.

Больные, поступающие на реабилитацию после перенесенного инсульта подразделяются на четыре клинико-реабилитационные группы, различающиеся по тяжести состояния и перспективам восстановления и, соответственно нуждающиеся в различных подходах.

I клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая.

Давность инсульта - восстановительный период.

Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют.

Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

II клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - легкая.

Давность инсульта - восстановительный период.

Сопутствующие патологии - у больного имеется одно или несколько из следующих заболеваний: хроническая коронарная недостаточность 1-2 степени, недостаточность кровообращения 1-2 степени, нормо- или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада не выше 1 ст., инфаркт миокарда в анамнезе (давностью не более года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

III клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная.

Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды.

Сопутствующие патологии сердца и сахарный диабет отсутствуют.

Течение основного заболевания - инсульт первый, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые кризы.

IV клинико-реабилитационная группа:

Степень выраженности постинсультных нарушений - умеренная и выраженная.

Давность инсульта - восстановительный и резидуальный периоды.

Сопутствующие патологии - у больного имеется одно из заболеваний, указанных для второй группы, или их сочетание.

Течение основного заболевания - в анамнезе имеются указания на частые сосудистые кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения либо повторный характер мозгового инсульта.

Задачи реабилитации больных первой группы.

Больные первой группы имеют наиболее благоприятный прогноз. Цель их реабилитации - предупреждение инвалидности.

Задачами восстановительного лечения являются полное восстановление нарушенных функций; тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам; полное восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.

Среди методов восстановительного лечения предусмотрены:

- Лекарственная терапия: саногенетические средства, по показаниям - седативные средства.

- Лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок на тредбане или велоэргометре; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров.

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; при давности инсульта более 1-1,5 месяцев - процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез лекарственных средств); жемчужные, хвойные ванны (при давности инсульта более 6 месяцев).

- Психотерапия - только по показаниям (при наличии ярко выраженной неврастенической симптоматики) в форме индивидуальных или групповых занятий.

- Трудотерапия: трудовые операции, направленные на тренировку мышечной силы и выносливости паретичных конечностей к нагрузкам, темпа и координации движений; активное вовлечение в работу паретичных конечностей с нагрузкой на более пораженные сегменты; продолжительность занятий - 30-60 мин., каждые 15 минут - перерывы для выполнения упражнений на расслабление мышц. Трудотерапия у этих больных служит не только для восстановления нарушенных функций, но и оценке трудовых возможностей больного.

- Климатотерапия.

Цель и задачи реабилитации второй группы больных.

Целью и задачами реабилитации второй группы больных являются предупреждение инвалидности за счет полного восстановления нарушенных функций, тренировки сердечно-сосудистой системы, повышения толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания, психотерапии, полного восстановления социально-бытовой активности, по возможности - трудоспособности.

Методики лечения второй группы больных:

- Лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные; препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце; антиаритмические, антидиабетические и т.д.); саногенетические препараты; седативные препараты.

- Лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1-2-х недельного периода адаптации больного и тщательного велоэргометрического обследования больного); механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров (масса груза на последних не должна превышать 1 кг).

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретичных конечностей; применение аппаратной физиотерапии не ранее, чем через 1,5 месяца после инсульта, при стабильном состоянии гемодинамики - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения; местные 2-х или 4-х камерные ванны, жемчужные, йодобромные ванны, .

- Психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям - групповые или индивидуальные психотерапевтические занятия.

- Трудотерапия: характер трудовых операций соответствует назначениям больным первой группы, однако продолжительность занятий меньше (20-30 минут), обязателен контроль артериального давления.

- Климатотерапия.

Задачи реабилитации больных третьей группы.

Задачами реабилитации больных третьей группы являются уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; ликвидация артралгий; коррекция психопатологических проявлений, наблюдающихся, как правило, у большинства больных этой группы; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- Лекарственная терапия: саногенетические средства, симптоматические (миорелаксанты, рассасывающие препараты, нейротрофные и психотропные средства, анальгетики и др.).

- Лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижения мышечного тонуса и блоковых тренажеров.

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуру общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 6 месяцев - жемчужные, хвойные, минеральные ванны); дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности в зависимости от состояния мышечного тонуса (при выраженной пластике - тепловые процедуры; при умеренном повышении мышечного тонуса - сочетание тепловых процедур с избирательной электростимуляцией мышц); по показаниям - местные обезболивающие процедуры на суставы паретичной конечности.

- Психотерапия: групповые и индивидуальные психотерапевтические занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

- Прочие социальные методы лечения: логопедические занятия; иглорефлексотерапия; приемы функционального биоуправления.

- Трудотерапия: трудовые операции, направленные на тренировку сохранных и, по возможности, восстановление нарушенных двигательных функций, формирование рациональных компенсаторных приемов движений, поддержание общего тонуса больного. Паретичная конечность, в зависимости от степени пареза, участвует в работе активно, либо активно-пассивно; нагрузка преимущественно дается на наименее пораженные сегменты конечности. Продолжительность занятия 20-30 минут, обязательно с перерывами для самомассажа и выполнения упражнений на расслабление мышц.

- Климатотерапия.

Задачи реабилитации больных четвертой группы.

Задачами реабилитации больных четвертой группы являются стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам, уменьшение степени выраженности двигательных и других постинсультных нарушений и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту; лечение артралгий; коррекция психопатологических нарушений; полное восстановление бытовой активности.

Методы реабилитации:

- Лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические и антидиабетические средства и пр.), саногенетические средства (препараты, повышающие метаболизм и улучшающие микроциркуляцию в тканях головного мозга, рассасывающие препараты, нейро- и психотропные средства, анальгетики и др.).

- Лечебная физкультура: индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кисти и пальцев, устройств для снижение мышечного тонуса.

- Физиотерапия: массаж сегментарных зон; избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, применение аппаратной физиотерапии при стабильном состоянии - электрофорез лекарственных средств с целью улучшения мозгового кровообращения, назначение местных тепловых физиопроцедур на паретичные конечности при наличии спастики и местных обезболивающих процедур при артралгиях; назначение электростимуляции в минимальных физиотерапевтических дозировках.

- Психотерапия: индивидуальные или групповые занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика.

- Прочие социальные методы лечения: логопедические занятия, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

- Трудотерапия: принципиально не отличается от больных третьей группы, но продолжительность занятия короче (15-20 минут).

- Климатотерапия.

Методы контроля за динамикой восстановления нарушенных функций

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным критериям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.

Уровень неврологического дефицита оценивается по балльной шкале и биомеханическими методами исследования (измерение объема и темпа движений в суставах верхних конечностей, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижней конечности, скорости ходьбы).

Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного периода с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно так же определение качества жизни больного.

Косвенным показателем качества жизни больного может служить уровень трудоспособности больного.

Шкала четырехбалльной оценки неврологических нарушений у постинсультных больных

Функция	Степень нарушения
	1 балл (выраженная)	2 балла (умеренная)	3 балла (легкая)	4 балла (норма)
1	2	3	4	5
Активные движения в конечностях	Плегия: активные движения отсутствуют	Умеренный парез: ограничение объема активных движений на фоне значительного снижения силы мышц	Легкий парез: активные движения в полном объеме, но снижена сила мышц.	Нет нарушений
Тонус мышц	Грубое повышение: сопротивление мышц при исследовании преодолевается с трудом	Умеренное повышение: сопротивление мышц преодолеть нетрудно	Легкое повышение: сопротивление мышц выявляется только при повторных движениях	Нет нарушений
Поверхностная чувствительность	Грубое снижение: ощущений лишь резких массированных уколов	Умеренное снижение укол ощущается как прикосновение	Легкое снижение: укол ощущается менее остро, чем на здоровой стороне	Нет нарушений
Мышечно-суставное чувство	Грубое снижение: нарушение узнавания движений как в мелких, так и в крупных суставах.	Умеренное снижение: нарушение узнавания движений в мелких суставах	Легкое снижение: не всегда точное узнавание движений в мелких суставах.	Нет нарушений
Речь	Тотальная афазия: речевой контакт с больным не возможен	Умеренная афазия: речевой контакт затруднен, речь неправильная, обедненная	Легкая афазия: свободная речь с элементами аграмматизма	Нет нарушений
Мышление	Деменция: трудности при выполнении элементарных интеллектуальных операций, приводящие к выраженному ограничению бытовой активности и постоянной зависимости больного от окружающих	Умеренное снижение когнитивных функций, проявляющееся в повседневной жизнедеятельности и затрудняющее ее.	Легкое снижение когнитивных функций, обнаруживающееся лишь при нейропсихологическом тестировании и не затрудняющее повседневную жизнедеятельность	Нет нарушений
Координация	Грубая атаксия, препятствующая ходьбе и выполнению элементарных бытовых навыков	Умеренная атаксия: пошатывание при ходьбе и/или затруднения при выполнении движений, требующих точности	Легкая атаксия: выявляется только при проведении координаторных проб.	Нет нарушений

Критерии эффективности реабилитации постинсультных больных

Признаки	Критерии
1	2
I клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Полное восстановление
Общесоматическое состояние	Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Самообслуживание и бытовая активность	Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта.
Трудоспособность	Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо трудоустройство)
II клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Практически полное восстановление.
Общесоматическое состояние	Стабилизация течения основного сосудистого заболевания (отсутствие кризов); отсутствие признаков коронарной и сердечной недостаточности; нет нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости; объем ходьбы более 5,5 км; скорость ходьбы не менее 4 км/час.
Самообслуживание и бытовая активность	Восстановлена в объеме, имевшем место до развития инсульта.
Трудоспособность	Восстановлена при наличии условий рационального трудоустройства.
III клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	В восстановительном периоде частичное улучшение, в резидуальном периоде выработка заместительных компенсаций.
Общесоматическое состояние	Отсутствие жалоб общесоматического характера.
Самообслуживание и бытовая активность	Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом ограничении бытовой активности.
Трудоспособность	Восстановление трудоспособности является необязательным критерием эффективности реабилитации.
IV клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	В восстановительном периоде частичное улучшение, в резидуальном периоде выработка заместительных компенсаций
Общесоматическое состояние	Стабилизация течения основного сосудистого заболевания (отсутствие кризов, признаков сердечной и коронарной недостаточности, нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости)
Самообслуживание и бытовая активность	Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом ограничении бытовой активности.
Трудоспособность	Восстановление трудоспособности является необязательным критерием эффективности реабилитации.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций:

- Значительное улучшение.

- Улучшение.

- Без перемен.

- Ухудшение.

По окончанию лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности течения заболевания за период наблюдения, данные обследования и субъективного состояния больного, проводимое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК) и даются рекомендации по ведению больного на амбулаторном этапе реабилитации.