Приложение 2. Медицинская карта помещения в дом-интернат для престарелых и инвалидов, детский дом-интернат и психоневрологический интернат

Приложение 2

к Приказу КЗ и УСЗН

Администрации Волгоградской области

от 6, 7 мая 2002 г. NN 78, 375

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Для помещения в дом-интернат для престарелых и инвалидов, детский дом-интернат и психоневрологический интернат

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество _________________

Год рождения _____________ Местожительство ______________________________

Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья и возможности помещения в дом-интернат.

При отсутствии заключения нижеперечисленных врачей карта не действительна.

Краткие анамнестические данные	Диагноз, подпись, печать
Терапевт
Психиатр
Фтизиатр
Онколог/хирург/
Дерматолог
Окулист
Данные рентгенологического, лабораторного и другого обследования

Заключение КЭК:				Подлежит направлению в дом-интернат (общего типа, психоневрологический интернат) подчеркнуть. Подчеркнуть: ходячий, лежачий.
1.
	(подпись)		(Ф.И.О. врача)
2.
	(подпись)		(Ф.И.О. врача)
3.
	(подпись)		(Ф.И.О. врача)
М.П.