Приложение N 4. Распоряжение-расчет на компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области от 31 января 2011 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к административному регламенту Управления

социальной защиты населения Администрации

Волгоградской области предоставления

государственной услуги "Выплата инвалидам

(в том числе детям-инвалидам), имеющим

транспортные средства в соответствии с

медицинскими показаниями, или их законным

представителям компенсации уплаченной ими

страховой премии по договору обязательного

страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

(с изменениями от 31 января 2011 г.)

                           Распоряжение-расчет

  на компенсацию страховых премий по договору обязательного страхования

      гражданской ответственности владельцев транспортных средств 

Личное дело N ___________ Ф.И.О. ______________

Дата рождения ___________

Адрес: __________________

Документ, удостоверяющий личность:

Выдан: __________________ (указать когда и кем)

Причина назначения:

Категория: ______________

Способ выплаты: 1) счет _____ ____________ (указать банковские реквизиты)

Дата обращения:

Срок назначения: с ______

Сумма назначения: ___________ (рублей)

Сумма к выплате: ____________ (рублей).

Директор центра _________________________________________________________

______________________ (подпись начальника отдела)

М.П.

Исполнитель: ______________________ Дата __________