Приложение N 2. Форма 1-з. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка и (или) объекта
капитального строительства на территории
городского округа - город Волжский
Волгоградской области"

Форма 1-з

	Председателю комиссии по подготовке проекта Правил землепользования и застройки городского округа - город Волжский Волгоградской области, заместителю главы администрации, начальнику управления муниципальным имуществом администрации городского округа - город Волжский Волгоградской области Э.М. Кузьминой
	от
	(Ф.И.О., адрес, телефон)

Заявление

Прошу Вас предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка и (или) объекта капитального строительства:
		,
(указывается наименование объекта капитального строительства)
расположенного по адресу:		.
Об обязанности несения расходов, связанных с организацией и проведением публичных слушаний по вопросам предоставления разрешения, проинформирован.
Приложения - по описи.

(подпись)		(инициалы, фамилия)
(дата)