Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления управлением финансов
администрации городского округа - город
Волжский Волгоградской области
муниципальной услуги "Выдача
разрешения на проведение муниципальных
лотерей и осуществление регистрации
муниципальных лотерей"

	Начальнику управления финансов администрации городского округа - город Волжский Волгоградской области
	от
	(наименование организации, Ф.И.О. руководителя)
	юридический адрес юридического лица:
	почтовый адрес юридического лица:
	ИНН
	ОГРН
	БИК
	Р/с
	К/с

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ЛОТЕРЕИ

Прошу предоставить разрешение на проведение муниципальной лотереи:

(наименование лотереи)

(срок проведения лотереи)

(вид лотереи) Приложения: 1) условия лотереи; 2) нормативы распределения выручки от проведения лотереи (в процентах); 3) макет лотерейного билета (квитанции, иного предусмотренного условиями лотереи документа) с описанием обязательных требований к нему и при необходимости способов защиты лотерейного билета от подделки, а также с описанием нанесенных на него скрытых надписей, рисунков или знаков; 4) правила идентификации лотерейного билета при выплате, передаче или предоставлении выигрыша; 5) технико-экономическое обоснование проведения лотереи на весь период ее проведения с указанием источников финансирования расходов на организацию лотереи, проведение лотереи и с расчетом предполагаемой выручки от проведения лотереи; 6) описание и технические характеристики лотерейного оборудования; 7) засвидетельствованные в нотариальном порядке копии учредительных документов заявителя; 8) порядок учета распространенных и нераспространенных лотерейных билетов; 9) порядок возврата, хранения, уничтожения или использования в других тиражах нераспространенных лотерейных билетов; 10) порядок изъятия нераспространенных лотерейных билетов; 11) порядок хранения невостребованных выигрышей и порядок их востребования по истечении сроков получения выигрышей.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.		дата