Приложение 1

Приложение 1
к приказу комитета охраны окружающей
среды и природопользования
Волгоградской области
от 24.08.2012 N 708/01

"Приложение 1

к административному регламенту
комитета охраны окружающей среды
и природопользования Волгоградской
области по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух, за исключением
радиоактивных веществ

Форма

Экз. N _____

БЛАНК ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(уполномоченного в области охраны окружающей среды)

РАЗРЕШЕНИЕ
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

(для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика;
для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность,
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается в период с "___" ________ 20__ г. по "___" _______ 20___ г. осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на
	,
(наименования отдельных производственных территорий; фактический адрес осуществления деятельности)
условия действия разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по конкретным источникам и веществам указаны в приложениях N ______ (на _____ листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Регистрационный номер разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Дата регистрации разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

"__" ____ 20__ г.

Руководитель органа исполнительной власти Волгоградской области		(		)
М.П.	(подпись)		(ФИО)

Приложение* N _____
к разрешению на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
от "__" _______ 20__ г. N _____,
выданному ____________________
наименование органа
исполнительной власти
Волгоградской области

Экз. N ________

Перечень
и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух**
________________________________________________________________________,
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
по ______________________________________________________________________
наименование отдельной производственной территории,
_________________________________________________________________________
фактический адрес осуществления деятельности

N п/п

Наименование вредного (загрязняющего) вещества

Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I-IV)

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах утвержденных нормативов ПДВ

Разрешенный выброс вредного (загрязняющего) вещества в пределах установленных ВСВ

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

г/с

т/г

с разбивкой по годам, т

... г.

... г.

... г.

... г.

... г.

... г.

ИТОГО***:

Начальник отдела
	(подпись)		(фамилия, И.О.)
Ответственный исполнитель
	(подпись)		(фамилия, И.О.)

_____________________________

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого органом исполнительной власти Волгоградской области

** Вредные (загрязняющие) вещества и показатели их выбросов, не включенные в Приложение к разрешению на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух "Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух", не являются разрешенными к выбросу в атмосферный воздух.

*** В строке "ИТОГО" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории.

Приложение* N _____
к разрешению на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
от "__" _______ 20__ г. N _____,
выданному ____________________
наименование органа
исполнительной власти
Волгоградской области

Экз. N ________

Условия действия разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
________________________________________________________________________,
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
по ______________________________________________________________________
наименование отдельной производственной территории,
____________________________________________________________________
фактический адрес осуществления деятельности

1. Выброс загрязняющих веществ в атмосферный воздух, не указанных в разрешении на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух и в условиях действия разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, не разрешается.

2. Соблюдение нормативов предельно допустимых и при установлении временно согласованных выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух должно обеспечиваться на каждом источнике выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в соответствии с утвержденными в установленном порядке нормативами допустимых выбросов по конкретным источникам.

3. Выполнение в установленные сроки утвержденного плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух.

4. Перечень загрязняющих веществ и показатели их выбросов, не подлежащие нормированию и государственному учету.

Наименование загрязняющих веществ	Выбросы загрязняющих веществ, т/г
	год, т/г	год, т/г	год, т/г	год, т/г	год, т/г

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого органом исполнительной власти Волгоградской области.

Приложение* N _____
к разрешению на выброс вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
от "__" _______ 20__ г. N _____,
выданному ____________________
наименование органа
исполнительной власти
Волгоградской области

Экз. N ________

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной власти Волгоградской области (или должностное лицо, его замещающее, или уполномоченный заместитель руководителя органа исполнительной власти Волгоградской области)

(подпись, Ф.И.О.) "___" _______________ 20__ г.

М.П.

Нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по конкретным источникам и веществам
________________________________________________________________________,
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
по _____________________________________________________________________
наименование отдельной производственной территории,
_____________________________________________________________
фактический адрес осуществления деятельности

Таблица

N п/п

Пр-во, цех, участок

N ист.

Норматив выбросов

существующее положение 20__ год

20__ год

20__ год

20__ год

20__ год

20__ год

г/с

т/г

ПДВ/ ВСВ

г/с

т/г

ПДВ/ ВСВ

г/с

т/г

ПДВ/ ВСВ

г/с

т/г

ПДВ/ ВСВ

г/с

т/г

ПДВ/ ВСВ

г/с

т/г

ПДВ/ ВСВ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Наименование и код загрязняющего вещества

Всего по ЗВ

Наименование и код загрязняющего вещества

Всего по ЗВ

ИТОГО**:

X

X

X

X

X

X

* Является неотъемлемой частью разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, выдаваемого органом исполнительной власти

** В строке "ИТОГО" указываются валовые выбросы (т/г) в целом по отдельной производственной территории.

Нормативы выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по юридическому лицу в целом
________________________________________________________________________,
наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
по _____________________________________________________________________
наименование отдельной производственной территории,
фактический адрес осуществления деятельности

N п/п	Наименование вредного (загрязняющего) вещества	Класс опасности вредного (загрязняющего) вещества (I-IV)	Норматив выбросов (с разбивкой по годам)
			существующее положение 20__ год			20__ год			20__ год			20__ год			20__ год			20__ год
			г/с	т/г	ПДВ/ ВСВ	г/с	т/г	ПДВ/ ВСВ	г/с	т/г	ПДВ/ ВСВ	г/с	т/г	ПДВ/ ВСВ	г/с	т/г	ПДВ/ ВСВ	г/с	т/г	ПДВ/ ВСВ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
ИТОГО:
В том числе твердых:
Жидких и газообразных:

Начальник отдела
	(подпись)		(фамилия, И.О.)

Ответственный исполнитель				"
	(подпись)		(фамилия, И.О.)

И.о. начальника отдела

Н.В. Горковенко