Приложение 9. Заявка на включение (исключение) лекарственного препарата в Формуляр лекарственных препаратов Волгоградской области

Приложение 9
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 22.08.12 N 1910

ЗАЯВКА
на включение (исключение) лекарственного препарата в Формуляр лекарственных препаратов Волгоградской области

В Формулярную комиссию Волгоградской области
1	Фамилия имя отчество заявителя
2	Место работы заявителя
3	Должность заявителя
4	Прошу рассмотреть вопрос о включении/исключении (нужное подчеркнуть)
5	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата
6	Форма выпуска
7	Дозировка
8	Клиническое и клинико-экономическое обоснование данной Заявки
9	Научная литература, отчеты о клинических исследованиях, основанные на принципах доказательной медицины
10	Отчет(ы) ведущего профильного НИИ об эффективности и безопасности лекарственного препарата за последние 3 года
11	Указание на лекарственный препарат (препараты), которые следует исключить из Формуляра лекарственных препаратов Волгоградской области при условии включения в него заявляемого лекарственного препарата
12	Личный опыт применения.
	Дата	Подпись заявителя ________