Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
Волгограда
от 14.09.2012 N 2712

Форма

	Руководителю департамента по рекламе администрации Волгограда

	ЗАЯВЛЕНИЕ N
на получение разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу: район _________________________, улица _______________________, дом _______________. Словесное описание места предполагаемой дислокации
	,
характеристика рекламной конструкции: тип _____________________________, размер _____________ м, количество сторон _________________, площадь ___________________ кв. м, потребляемая мощность освещения ____________________ Вт. Фотография места предполагаемой рекламной конструкции с нанесенным изображением конструкции

Реквизиты заявителя (владельца рекламной конструкции):

полное наименование:

,

юридический адрес:

,

почтовый адрес: почтовый индекс

, г.

,

р/с

в

,

к/с

, БИК

,

ИНН

, КПП

,

ОКПО

, ОКОНХ

,

тел.

, факс

, e-mail

.

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной конструкции:

Ф.И.О. главного бухгалтера

,

тел.

.

Ф.И.О. ответственного за рекламу

,

тел.

.

Ф.И.О. и должность руководителя

,

тел.

.

Схематический план прилегающей территории с указанием находящихся на ней ориентирных объектов и схемы организации дорожного движения с привязкой предполагаемого места дислокации рекламной конструкции к данным объектам, светофорам, дорожным знакам и ранее установленным рекламным конструкциям, расположенным в прилегающей зоне их прямой видимости в радиусе не менее 100 м

Доверенность от "__" _______ 20__ г.
			(кому выдана, срок действия)
М.П.	Подпись заявителя ______________(________________).

Отметки	Заключение департамента
Финансовый отдел: сумма дебиторской задолженности _____________________ руб. на дату __________________, подпись _________. Инспектор ____________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________, дата ___________________, подпись ___________. Юридический отдел ___________________________. Форма собственности _________________________. Договор установки ___________________________, дата _______________, подпись _______________. Отдел разрешительной документации ____________ ______________________________________________ _____________________________________________. Дата проверки заявления на совпадение _______, подпись ___________.	______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Ознак