Приложение 4. Протокол заседания Комиссии Комитета по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения, в том числе санаторно-курортного, при наличии медицинских показаний

Приложение 4

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 23.09.2010 г. N 1878

ПРОТОКОЛ N
заседания Комиссии Комитета по отбору и направлению граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг к месту лечения, в том числе санаторно-курортного, при наличии медицинских показаний

"__" __________ 20    года

1. Фамилия имя отчество больного: _______________________________________

2. Возраст: _____________________________________________________________

3. Паспортные данные: ___________________________________________________

4. Адрес: _______________________________________________________________

5. Диагноз (МКБ 10) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключение Комиссии: _________________________________________________

Председатель: ______________________________

Заместитель председателя: __________________________

Члены Комиссии:

_____________________ _____________________ _____________________