Приложение 7. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение 7

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 23.09.2010 г. N 1878

	Герб Волгоградской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ Ленина ул., д. 15, Волгоград, 400131. Тел. (8442) 30-82-33. Факс (8442) 30-82-34. E-mail: oblzdrav@volganet.ru www.oblzdrav.ru ОКПО 00088390, ОГРН 10234003443744, ИНН/КПП 3444050369/344401001 _________________ N ________________

Направление N _________________
к месту лечения для получения медицинской помощи

в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол:

1 - муж.

2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий; 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
код
9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)
					Код по МКБ-10
11. 1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
12. Характер заболевания:			1 - острое				2 - хроническое
13. Номер и дата ответа МУ N							Дата
14. Дата госпитализации в МУ

Председатель Комиссии Комитета

/

/

Заместитель председателя Комиссии Комитета*

/

/

Печать

_____________________________

* Заместитель председателя Комиссии Комитета имеет право подписи в соответствии с приказом Комитета от 23.09.2010 N 1878