Приложение 6. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

Приложение 6

к приказу Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской области

от 23.09.2010 г. N 1878

	Герб Волгоградской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ Ленина ул., д. 15, Волгоград, 400131. Тел. (8442) 30-82-33. Факс (8442) 30-82-34. E-mail: oblzdrav@volganet.ru www.oblzdrav.ru ОКПО 00088390, ОГРН 10234003443744, ИНН/КПП 3444050369/344401001 _________________ N ________________

Талон N 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

в медицинское учреждение

СНИЛС

Дата

1. Код категории льготы

2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4. Пол:

1 - муж.

2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):
7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего:

10. Пол:

1 - муж.

2 - жен.

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):
13. Адрес регистрации по месту жительства:
14. Маршрут следования:

Председатель Комиссии Комитета

/

/

Заместитель председателя Комиссии Комитета*

/

/

Печать

_____________________________

* Заместитель председателя Комиссии Комитета имеет право подписи в соответствии с приказом Комитета от 23.09.2010 N 1878