Приложение

Приложение
к приказу
N 165 от 28.09.2012 г.

(лицевая сторона заявления)

В инспекцию Волгоградоблгостехнадзора по
от
	наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес собственника машины

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для регистрации залога одной машины)

Прошу зарегистрировать залог

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: 1. Договор о залоге N ____ от "__" _______ 20__ г. 2. Документ об уплате госпошлины __________ от "__" ______ 20__ г. 3. Паспорт самоходной машины: серия N ____ 4. Свидетельство о регистрации: серия N ____ 5. Талон (допуск на эксплуатацию) "__", серии _______ N _____

6.

Сведения о машине: Наименование ________________________ марка ___________________________ Государственный регистрационный знак серия _________ N ________________ Год выпуска ___________ Заводской N ___________________________________ Двигатель N ___________ Коробка передач N _____________________________ Ведущий мост (мосты) N _________________ N ____________________________ Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя)

(нужное подчеркнуть), ФИО

Документ удостоверяющий личность: ______ серия ______ N _____ выдан "__" _______ 20__ г. кем ________________________________________

адрес места жительства

доверенность N ______ дата "__" ____________ 20__ г.

Залогодержатель (представитель залогодержателя)

(нужное подчеркнуть), ФИО

Документ, удостоверяющий личность, наименование:

серия ____ N _______ выдан "__" ___________ 20__ г.

кем

адрес места жительства

доверенность N _____ дата "__" _________ 20__ г.

Согласен(а) на обработку персональных данных

/

(подпись, ФИО)

Заявитель (представитель)

/

М.П.

(подпись, ФИО)

"__" __________ 20__ г.

(оборотная сторона заявления)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом заявлении и решении
		/		/
	(подпись, ФИО государственного инженера-инспектора гостехнадзора
"__" ________ 20__ г.
Свидетельство о регистрации залога на одну машину получил:
серия _______ N ___________ залогодатель (представитель залогодателя)		/		/
	(подпись, ФИО)
серия _______ N ___________ залогодержатель (представитель залогодержателя)		/		/
	(подпись, ФИО)
"__" __________ 20__ г.