Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Волгоградской области от 18 марта 2013 г. N 147-ОД настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к приказу министерства строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Волгоградской области

от 10.09.12 N 71-ОД

С изменениями и дополнениями от:

18 марта 2013 г.

	Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Волгоградской области
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина
	или его полномочного представителя)
	(место жительства гражданина
	или его полномочного представителя)
	(телефон)

Заявление

(указывается наличие у гражданина обязательных условий оказания государственной поддержки,
объективные причины утраты жилого помещения, фактов, определяющих нахождение гражданина в трудной жизненной ситуации,
количество совместно проживающих с гражданином членов семьи с указанием фамилии,
имени, отчества и степени родства, обоснование размера средств которые
необходимо предоставить из областного бюджета в виде государственной поддержки,
и цели ее использования)
	.
С требованиями Положения о порядке оказания мер государственной поддержки из областного бюджета по обеспечению жилыми помещениями граждан, постоянно проживающих на территории Волгоградской области и лишившихся жилья по объективным причинам, утвержденного постановлением Губернатора Волгоградской области от 02 августа 2012 года N 678 ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять. Обязуюсь использовать средства государственной поддержки в соответствии с указанными в заявлении целями. Прошу зачислить средства государственной поддержки на мой расчетный счет
(указывается расчетный счет гражданина с указанием кредитной организации) К заявлению прилагаю следующие документы:
(указывается название прилагаемого документа и его реквизиты)
В порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", не возражаю против обработки и передачи моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(дата)	(подпись)	(фамилия, инициалы гражданина или полномочного представителя)