Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 ноября 2017 г. - Закон Волгоградской области от 17 ноября 2017 г. N 109-ОД

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Закону Волгоградской области
"О порядке отзыва Губернатора
Волгоградской области"
(с изменениями от 17 ноября 2017 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Волгоградской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области

(фамилия, имя, отчество Губернатора Волгоградской области)*(1)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства*(2), серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Волгоградской области N __________

*(1) Текст подстрочников и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из нижеуказанных реквизитов: наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры, в случае, если это не препятствует однозначному восприятию адреса с учетом фактических особенностей места жительства.