Приложение 1

Приложение 1
к приказу Волгоградоблгостехнадзора
от 20 ноября 2012 года N 187

"Приложение 5

к Административному регламенту"

СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я,
	фамилия, имя, отчество лица, выражающего согласие на обработку персональных данных
зарегистрированный по адресу:					,
проживающий по адресу:
паспорт серии ________ N    , выданный
				сведения о выдавшем органе и дате выдачи

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие инспекции государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Волгоградской области (далее - Оператор), на обработку следующих моих персональных данных, как общедоступных персональных данных:

Фамилия, Имя, Отчество,

паспортные данные

адрес регистрации и проживания

Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с перечисленными выше моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение.

Оператор вправе осуществлять обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" ___________ 2012 г. дата

______________ подпись

_________________ расшифровка