Приложение 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 25 сентября 2012 г. N 2128 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

министерства здравоохранения

Волгоградской области

от 25 января 2011 N 134

С изменениями и дополнениями от:

25 сентября 2012 г.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что
	ФИО
представитель потребителя государственной услуги - ГУЗ		"
				"
наименование государственного учреждения здравоохранения представил, а министерство здравоохранения Волгоградской области приняло "__" _______ 20__ г. за N ______________ нижеследующие документы для выдачи специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление руководителя государственного учреждения здравоохранения с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, видов медицинских услуг, заявляемых для предоставления за плату (в строгом соответствии с формулировками, указанными в лицензии на медицинскую деятельность, со ссылкой на номер лицензии и указанием адресов мест осуществления предоставления платных медицинских услуг)
2	Копия лицензии на медицинскую деятельность
3	Копии учредительных документов
4	Копия приказа государственного учреждения здравоохранения об организации платных медицинских услуг
5	Положение о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг населению государственным учреждением здравоохранения.
6	Перечень медицинских услуг для оказания на платной основе, заявленных государственным учреждением здравоохранения.
7	Прейскурант цен на платные медицинские услуги.
8	Калькуляция (расчеты) по платным медицинским услугам
9	Перечень категорий граждан, которым платные медицинские услуги будут оказываться на льготной основе с пояснением и указанием размера льгот (при их наличии)
10	График работы сотрудников при оказании платных медицинских услуг
11	Сведения о квалификации и наличии сертификата специалистов, участвующих в оказании платных медицинских услуг
12	Типовая форма договора государственного учреждения здравоохранения о предоставлении платных медицинских услуг с юридическими и (или) физическими лицами
13	Типовая форма информированного согласия пациента на оказание платных медицинских услуг
14	Состав комиссии государственного учреждения здравоохранения по разрешению возникающих спорных вопросов с пациентом
15	Порядок распределения средств, поступивших в государственное учреждение здравоохранения от оказания платных медицинских услуг
16	Действующий в государственном учреждении здравоохранения документ об оплате труда работников, оказывающих платные медицинские услуги
17	Справка за последний финансовый год о выполнении государственным учреждением здравоохранения планового объема бесплатной медицинской помощи, финансируемого за счет средств областного бюджета и средств обязательного медицинского страхования в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи
18	Отчет об исполнении государственным учреждением здравоохранения бюджета (по утвержденной форме получателя средств бюджета) и отчет по средствам обязательного медицинского страхования за последний финансовый год
19	Отчет государственного учреждения здравоохранения о состоянии работы по жалобам от населения при оказании платных медицинских услуг за последний календарный год
20	Образец выдаваемого (кассового) чека или копию бланка, подтверждающих прием наличных денег
21	Копия ранее выданного специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения (при наличии)
22	Перечень оборудования, используемого при оказании платных медицинских услуг с указанием даты приобретения, финансового источника приобретения, балансовой стоимости, степени изношенности
23	Доверенность на лицо, представляющее документы для выдачи специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения

Документы сдал:			Документы принял:
				ФИО, должность, подпись
			отдела по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности министерства здравоохранения Волгоградской области
ФИО, должность, подпись
М.П.			М.П.