Приложение 4. Опись документов

Информация об изменениях:

Приказом министерства здравоохранения Волгоградской области от 25 сентября 2012 г. N 2128 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к административному регламенту

Администрации Волгоградской области

от 25 января 2011 N 134

С изменениями и дополнениями от:

25 сентября 2012 г.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что
	ФИО
представитель потребителя государственной услуги - ГУЗ		"
				"
наименование государственного учреждения здравоохранения представил, а министерство здравоохранения Волгоградской области приняло "__" _______ 20__ г. за N ______________ нижеследующие документы для выдачи специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление руководителя государственного учреждения здравоохранения с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, организационно-правовой формы юридического лица, места его нахождения, видов медицинских услуг, заявляемых для предоставления за плату (в строгом соответствии с формулировками, указанными в лицензии на медицинскую деятельность, со ссылкой на номер лицензии и указанием адресов мест осуществления предоставления платных медицинских услуг)
2	Оригинал действовавшего до переоформления лицензии специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения.
3	Копия лицензии на медицинскую деятельность.
4	Копия заявления, направленного в министерство для предоставления действовавшего до переоформления лицензии специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения с указанием заявляемых видов медицинской деятельности для оказания платных медицинских услуг пациентам

Документы сдал:			Документы принял:
				ФИО, должность, подпись
			отдела по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности министерства здравоохранения Волгоградской области
ФИО, должность, подпись
М.П.			М.П.