Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из Регионального реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской области

Приложение N 1

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из Регионального реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской области

Прошу предоставить выписку из Регионального реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской области, в отношении следующих граждан:
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения, место жительства)

Анкета заявителя:

N	Заявитель
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

Выписку из Регионального реестра граждан, имеющих трех и более детей, получивших земельные участки в собственность бесплатно на территории Волгоградской области, в отношении вышеуказанных граждан прошу предоставить: почтовым отправлением по адресу:
(почтовый адрес для направления результата)
отправлением в форме электронного документа по адресу электронной почты:
(адрес электронной почты для направления результата)
О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить
(указывается способ направления информационного сообщения в случае получения результатов услуги лично)
почтовым отправлением по адресу:		/
	почтовый адрес для направления информационного сообщения

факсимильным сообщением на номер:		(____) ______________/ номер факса	по телефону:
(____) _________________. номер телефона
Приложение: на ______ л. в 1 экз.

дата направления запроса		подпись заявителя или его уполномоченного представителя