Приложение N 1. Заявление о предоставлении гражданину, имеющему трех и более детей, земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги "Предоставление
в собственность бесплатно земельных
участков гражданам, имеющим трех
и более детей, для индивидуального
жилищного строительства"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении гражданину, имеющему трех и более детей, земельного участка в собственность бесплатно

От
		(фамилия, имя, отчество)
									(далее - заявитель)
Адрес заявителя (в том числе, почтовый индекс)
											.
(адрес места регистрации и фактического проживания)
В лице											,
			(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
											.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
											.
Прошу в соответствии с Законом Волгоградской области от 04.04.2003 N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" предоставить в собственность для индивидуального жилищного строительства земельный участок, кадастровый номер _______, площадью ______ кв.м, расположенный по адресу: Волгоградская область, г. Волгоград,
											.
Сообщаю, что сведения, содержащиеся в ранее представленных мною документах не изменились/изменились (нужное подчеркнуть). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(на) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области. Заявитель:
(подпись)					(имя, отчество, фамилия заявителя или его уполномоченного представителя)
"__" _____________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги:
__________ при личном обращении в Мингосимущество Волгоградской области
(подпись заявителя)
______ при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления
(подпись заявителя)
______ почтовым отправлением на адрес:
							(подпись заявителя)
_______ в электронном виде посредством направления скан-копии документа
на электронный адрес: e-mail									.
								(подпись заявителя)
Заявление принято "__" __________ 20__ г. в "__" часов "__" минут и зарегистрировано в книге учета заявлений за N ____.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Расписка получена "__" ____________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)